益肾健脾泄浊治慢性肾衰

   •慢性肾衰虽病本在肾，然脾肾在生理上相互资助，相互调养，在病理上也相互影响，互为因果。故治疗先从调理脾胃入手，待症状好转，再施健脾益肾，活血泄浊排毒，缓缓图之。

    【病 案】

    吴某，女，70岁，2011年5月28日初诊。

    患者有慢性肾功能不全病史多年，一直服中药治疗，近期肾功能进展。患者现疲劳乏力，精神欠佳，面色暗滞，腰部酸痛，睡眠不实，恶心泛泛，腹痛，便后则缓，舌淡红苔薄白，脉细。

    病机：脾肾气虚，浊毒内蕴，气血生化乏源。

    治法：健脾益肾，养血润肠，泄浊排毒。

    处方：炙黄芪30克，党参30克，制苍术10克，白芍10克，山药12克，茯苓12克，山萸肉10克，枸杞子12克，红花10克，焦楂曲各12克，炒陈皮10克，姜半夏10克，藿香10克，佩兰10克，决明子20克，佛手10克。28剂。每日1剂，水煎服。

    二诊：复查肾功能：尿素氮38.4mmol/L，肌酐461.1umol/L，血钾6.04mmol/L。药后恶心泛泛，面色灰滞，大便质软量少成形，舌暗有紫气苔薄白腻，脉细。

    病机：湿浊中阻，脾胃失健，肾气亏虚。

    治法：健脾胃，益肾气，化湿泄浊。

    处方：炙黄芪15克，党参20克，制苍术10克，茯苓10克，山药10克，姜半夏10克，陈皮10克，山萸肉10克，肉苁蓉10克，紫丹参15克，生薏仁20克，蔻仁（后下）3克，红花10克，制大黄8克，决明子20克。28剂。每日1剂，水煎服。

    三诊：近期症情改善，面色较前红润，食欲正常，大便日行2次，舌红苔薄白，脉细。继守原法，培补脾肾，佐以排毒。

    处方：炙黄芪30克，党参30克，炒白术10克，炒当归10克，丹参15克，熟地黄15克，陈皮10克，山萸肉10克，肉苁蓉10克，枸杞子10克，菟丝子12克，仙灵脾15克，六月雪30克，制大黄8克，决明子20克。28剂。每日1剂，水煎服。

    四诊：最近神经性皮炎发有月余，颈、背为甚，伴瘙痒，大便日行1～2次，量多，食欲正常，舌淡红，苔薄白腻，脉细。证属肾虚湿热内蕴，治拟益肾清热利湿

    处方：生黄芪30克，太子参15克，炒白术10克，茯苓10克，山药12克，山萸肉10克，制大黄10克，蝉衣10克，僵蚕12克，地肤子15克，生山楂15克，白花蛇舌草15克，蛇莓15克，六月雪30克。28剂。每日1剂，水煎服。

    五诊：药后症情改善，最近感冒，鼻塞喷嚏，咳嗽，痰白，纳食正常，舌淡红苔薄黄微腻，脉细小数。虚体感冒，拟扶正祛邪，宣肺化痰。

    处方：生黄芪10克，防风10克，炒白术10克，茯苓10克，牛蒡子10克，生甘草5克，制大黄10克，桔梗10克，法半夏10克，陈皮10克，光杏仁10克，枇杷叶10克，冬瓜子12克。待感冒好转，续服7月23日方。

    六诊：近查肾功能：尿素氮31.4mmol/L，肌酐428.3umol/L ，血钾5.93mmol/L。病情稳定，食欲尚可，大便日行1次，精神转佳，舌淡红苔薄白，脉细。证属脾肾两虚，浊毒内蕴，再拟调补脾肾，泄浊排毒。

    处方：炙黄芪30克，党参30克，炒白术10克，炒当归10克，丹参15克，熟地黄15克，红花10克，山萸肉10克，肉苁蓉10克，枸杞子10克，菟丝子12克，仙灵脾15克，六月雪30克，制大黄8克，决明子20克。后长期以此加减施用，病情稳定。

    【按】 本案属于中医学 “肾劳”范畴，患者高龄，血中毒素水平高，初诊辨证属脾肾两虚，湿浊中阻，脾胃失和。导师龚丽娟教授认为慢性肾衰竭虽病本在肾，然脾肾在生理上相互资助，相互调养，在病理上也相互影响，互为因果。正如《灵枢•口问》说：“中气不足，溲便为之变。”故治疗先从调理脾胃入手，以六君子汤、平胃散、半夏泻心汤等加减。待症状好转，食欲正常，再从健脾益肾，活血泄浊排毒，缓缓图之。病程中曾出现感冒、咳嗽、神经性皮炎等症，临床随症加减。治疗4个月余，保持肾功能稳定，临床症状明显改善，实属不易。

    【人物链接】

    龚丽娟，女，1930年生，江苏无锡人。主任中医师，教授，硕士研究生导师，江苏省名中医。曾任南京中医学院内科教研室副主任、江苏省中医药学会老年医学会主任。

    出生于中医世家，祖父龚锡春师承清朝大学士、无锡名医汪艺香先生，言传身教，医技猛进，汪师曾谓：“唯锡春一人得吾真髓”。其父龚士英继承父业，擅治温病及内、妇、儿科疾病。1946年龚丽娟随父侍诊， 1950年在父亲指导下试诊，深得病家肯定、父亲赞许。1955年就学于江苏省中医进修学校，1956年毕业后分配于江苏省中医院工作后，跟随邹云翔、马泽人、曹鸣高、颜亦鲁、张泽生、江育仁、沙星垣、马云翔、许锡彦等老师轮流抄方，学习各家之长，摘录医案，得益匪浅。1957年龚丽娟拜曹鸣高主任为师，得到老师亲自指点释疑。

    从事中医临床工作60余年，擅长治疗内科疑难杂病，尤其是肾脏病、老年病。1956年起对肾病进行重点研究，积累了治疗肾系疾病的丰富经验，具有独到的见解。她认为，肾系疾病为多脏腑病变，正虚与邪实的病理贯穿始终，治疗上需注意错综复杂的病理变化，正确把握邪正虚实、轻重缓急的关系，或祛其邪，或培其本，或标本兼治。认为以辨证为纲，辨病为目，参考检测指标指导治疗；重视脾胃，以护后天之本；加强心理疏导，注意摄身调护。治疗急性肾炎重在清热解毒，慢性肾炎应益气清利，肾功能不全须根据病势缓急，急则治标，重在泄浊降逆，通腑败毒；缓则治本，宜培补脾肾佐以败毒，兼施活血化瘀。使用大黄应掌握剂量，一般以每天排便二次即可，不宜泄泻无度，更伤肾元。慢性肾盂肾炎长期菌尿，重在整体调治。

    主编、参编论著及丛书20余部，发表学术论文32篇。主持省级课题“降脂1号、2号治疗高血脂证的疗效观察”研究，1986年开展民间草药黄蜀葵花治疗肾炎蛋白尿研究，制成合剂、片剂(甲花片)，临床效果较好。

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