陈宝贵：治眩晕 虚重脾肾 实重肝胆

  眩为目眩，指眼前发黑，视物模糊。晕为头晕，有天旋地转感。所以眩晕是指头晕、眼花为主要临床表现的一类病症，常伴有恶心、呕吐、汗出、面色苍白等症状。眩晕的病因多由肝阳上亢、气血亏虚、肾精不足、痰湿中阻引起，究其病机主要为风、火、痰、瘀上扰清空或精亏血少，清窍失养所致。眩晕之实证主要与肝胆有关，为肝胆之风阳上行夹痰、夹火引起；眩晕之虚证主要与脾肾有关，为气血亏虚、脾不升清、脾虚生痰或肾精亏虚，清窍失养导致。治疗之法实证者宜潜阳、泻火、化痰；虚证者宜益气养血、滋补肝肾。

    陈宝贵教授治疗眩晕，属外感者，或治以祛风散寒，或治以疏风清热，或治以祛风胜湿，但不论何种为治，皆以祛除外邪为主。属内伤者，或治以平肝潜阳，或治以补益肝肾，或治以化痰开窍，或治以益气养血等，本着“虚则补之，实则泻之”的原则，虚者重脾肾，实者重肝胆。又，头为诸阳之会，虚者为头阳不足，实者为头阳过盛，阳不足者宜升阳，阳过盛者宜潜阳或降火，具体临证时依据病者情况而随证治之。以下是几则医案，供大家参考。

    【病案1】 益肾健脾法

    荆某，女，39岁，2003年3月24日诊。

    患者自诉头晕耳鸣，头重如裹一月余。近期记忆力明显减退，疲乏无力，饮食减少，两目干涩，心烦易怒，失眠多梦，腰膝酸软，大便溏薄，舌胖满口，苔白腻，脉滑细。

    证属脾肾两虚。治以益肾健脾。

    处方：菖蒲30克，远志5克，佩兰10克，茯苓15克，白术15克，藿香10克，女贞子15克，旱莲草15克，仙灵脾15克，五味子5克，枸杞子15克，砂仁10克。7剂，水煎服，日1剂。

    二诊（3月31日）：头晕减，仍神疲乏力，烦躁易怒。上方加郁金10克，又取7剂。

    三诊（4月7日）：服药后诸症减，睡眠稍差，仍不思饮食，舌暗，苔腻。加合欢皮15克，鸡内金10克，半夏10克。又服7剂。

    两月后患者告知已痊愈。

    【按】：患者烦劳过度伤脾，脾虚日久进而及肾，以至脾肾两虚，脾虚无以运化水谷精微，营养物质不能营运周身，故饮食减少，疲乏无力；脾虚不能健运则便溏；头重如裹，舌胖，苔白腻，脉滑细均为脾虚有湿之象。肾精亏虚，髓减脑消，则头晕耳鸣，腰膝酸软，记忆力减退。心烦，失眠多梦，两目干涩为肝肾阴虚之象。方中白术、茯苓健脾；藿香、佩兰芳香化湿；女贞子、旱莲草、仙灵脾、五味子、枸杞子补益肝肾，阴阳并补，以予阴中求阳，阳中求阴，且仙灵脾辛散，五味子酸收，一散一收调节肾之开合；菖蒲、远志交通心肾以安神；砂仁理脾和胃。全方共奏益肾健脾、安神和胃之功效。药后头晕减，乏力烦躁为肝郁气滞，故加郁金以舒肝理气。三诊时仍纳少、眠差故加合欢皮、鸡内金、半夏以和胃消食，解郁安神。此方可使肾精得充，脾运得健，神安胃和则诸症可愈。

    《灵枢•海论》篇说：“脑为髓之海”，“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”故肾精亏虚，不能生髓，致使髓海不足，上下俱虚的头晕之证，治以补肾益髓为主。

    【病案2】 平肝潜阳、舒肝解郁法

    王某，女，66岁，2004年3月22日诊。

    头晕耳鸣，头痛头胀，面红目赤，口苦心烦，急躁易怒，时有惊悸，遇情绪波动而加重，失眠多梦，舌质红，苔黄，脉弦。测血压为180/110mmHg。

    证属肝阳上亢，肝气郁滞。治以平肝潜阳，舒肝解郁。

    处方：菊花15克，夏枯草10克，天麻10克，钩藤15克，川芎10克，细辛3克，地龙15克，全蝎5克，生龙牡各30克，沉香10克，郁金10克，菖蒲30克，远志5克，龙胆草5克，甘草10克。7剂，水煎450毫升，分早晚二次温服，日1剂。西药予伲福达20毫克，每日两次。

    二诊（3月29日）：药后血压平稳，情绪稳定，头晕耳鸣减轻，仍夜寐欠安，多梦。上方加入炒枣仁15克，合欢皮15克，夜交藤15克，以养心安神，又取7剂。药后诸症消失。

    【按】：《临证指南医案•眩晕》华岫云曰：“经云诸风掉眩，皆属于肝，头为诸阳之首，耳目口鼻皆系清空之窍，所患眩晕者，非外来之邪，乃肝胆之风阳上冒耳，甚则有昏厥跌仆之虞。”此患者平素血压较高，头晕头胀，面红心烦口苦，舌红苔黄脉弦，因情绪不良加重，此为肝阳上亢，肝郁化火，肝风内动，上扰清窍所致。方中菊花、夏枯草、龙胆草、川芎、细辛温凉并用，清肝泻火，且能直达脑窍，清利头目；天麻、钩藤、生龙牡镇肝息风，平息内风，生龙牡还可安魂镇惊，治疗失眠多梦；地龙、全蝎熄风通络，乃治风要药；沉香、郁金、菖蒲、远志舒肝理气，交通心肾。全方合为平肝潜阳，凉肝息风，舒肝安神之剂。病、证、药相合，故而药到病除。

    【病案3】 祛风散寒、活血通络法

    李某，女，50岁，2004年5月12日诊。

    患者头晕头胀，头皮麻木、胀痛，双上眼睑下垂，上睁无力已一月有余。经多方治疗无效，舌暗淡，苔薄白，脉弦。患者自诉晚间洗头后当风受凉，次日即发病。

    证属风寒客络。治以祛风散寒，活血通络。

    处方：羌活10克，当归15克，川芎10克，秦艽15克，菖蒲30克，蝉衣15克，葛根20克，全蝎5克，蜈蚣2条，白芷10克，细辛3克。7剂，水煎服，日1剂。

    二诊（ 5月19日）：服药后诸症大减，睁眼较前有力。效不更方，继服原方7剂。后来电告知已痊愈。

    【按】：患者因洗头后感受风寒而得病，所谓“伤于风者，上先受之”，“巅高之上，唯风可到。”故外邪自表侵袭于经络，上犯巅顶，风寒客于头部经络，使清阳之气受阻，故出现头晕头胀，头皮麻木、胀痛。风寒客于睑部经络，使上眼睑肌肉麻痹，故出现眼睑下垂。治疗以羌活、白芷、细辛、蝉衣祛风散寒；葛根解肌，既升清阳，又能防风药辛散之温燥；患者病程长，舌暗淡，故用当归、川芎、秦艽养血活血、通络，并有“治风先治血，血行风自灭”之意；菖蒲开窍，使清阳升，头晕止；全蝎、蜈蚣搜风通络，搜久伏经络之寒邪。全方寓祛风升清，活血通络于一体，使疾病渐而得愈。另外，对于久邪入络之疾，用虫类药搜风剔络有较好的疗效。

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