陈宝贵：辨治小儿咳喘验案

  小儿脏腑娇嫩，形气未充，成而未全，全而未壮，易寒易热，易虚易实。肺居高位，又为娇脏，加之小儿之体，更易受邪，故外邪一来，肺先受之，致使肺气郁闭，宣降失常，发为咳嗽、咳喘等。小儿体禀纯阳，外邪入后，转化为热证、实证者多，救治不及，易化火生风，变生危症。

    小儿咳嗽（咳喘）之因，有风寒引起者，有风热引起者，有痰湿动肺者，有痰热扰肺者，有阴虚肺热者，有食积生痰者。天津中医药大学附属武清中医院陈宝贵教授治疗此证，风寒者，以祛风散寒、止咳化痰为主，用杏苏散加减；风热者，以疏风清热、宣肺止咳为主，用桑菊饮加减；痰湿者，以燥湿健脾、化痰止咳为主，用二陈汤加二术、杏仁；痰热者，以清热肃肺、止咳化痰为主，用清宁散加减；肺阴虚者，以滋阴清热、止咳为主，用沙参麦冬汤加减；热极生风者，以清热解毒、息风止痉为主，用羚羊钩藤饮加减；痰热闭肺者，以清热涤痰、开肺定喘为主，用麻杏石甘汤合葶苈大枣泻肺汤加减。另，对于急危重症者，应内外并用，中西合治，以免耽误病情。

    【案一】 清肺肃胃法

    赵某，男，8岁，1993年2月24日诊。

    咳嗽，少痰，发热，体温38.8℃，不思食，苔黄，脉滑数。

    证属：热蕴肺胃。

    治以：清肺肃胃。

    处方：蝉衣6克，薄荷3克，牛蒡子6克，杏仁6克，槟榔3克，金银花10克。水煎150毫升，温服，4小时1次。

    1剂而咳轻热退，又服2剂而病愈。

    【按】 咳嗽，少痰，发热为痰热蕴肺；不思食，苔厚腻为胃有湿热；脉滑为痰热之征象。从舌脉症分析可知，此证为热重于痰，属热重而痰轻，故治疗以清肺肃胃为主。上方中以蝉衣、薄荷、银花、牛蒡子皆辛凉之品，可清泻肺胃之热；杏仁降气止咳；槟榔消积下气，可助脾胃消化。辨证准确，患者共服3剂而愈。

    【案二】 清肺降火、消食导滞法

    邱某，女，5岁半，2004年4月3日诊。

    咳嗽，头痛，腹胀，纳呆，舌红，苔薄黄，脉数。

    证属：肺经郁热上扰，兼有食滞。

    治以：清肺降火、消食导滞。

    处方：杏仁6克，金银花10克，菊花6克，葶苈子5克，紫苏5克，槟榔6克，炒莱菔子6克。3剂，水煎150毫升分早中晚3次服，日1剂。

    药后病愈。

    【按】 热邪扰肺，故见咳嗽。火性炎上，上扰头部，故见头痛。腹胀、纳呆为饮食积滞所致。舌红，苔薄黄，脉数为肺及脘腹有热之征象。依据舌脉症辨证为肺经郁热上扰，兼有食滞之证。故治疗以清肺降火，消食导滞为主。上方中以杏仁、葶苈子降气化痰止咳；银花、菊花辛凉之药，可清热降火，以止头痛；槟榔、炒莱菔子消食导滞；紫苏理气除胀。辩证准确，病本不重，故可3剂而愈。

    【案三】 健脾化痰、止咳定喘法

    刘某，男，2岁，2000年4月5日诊。

    受凉之后咳嗽不止，经治未见好转，住院治疗，请会诊。现症：咳喘痰鸣夜甚，有时呕吐，大便溏，次数多，苔白，舌尖稍赤，脉滑。西医诊为肺炎。中医诊为：咳喘。

    证属：痰蕴肺脾，肺失宣降。

    治以：健脾化痰，止咳定喘。

    处方：半夏3克，陈皮3克，茯苓5克，麻黄1克，杏仁3克，砂仁3克，苍术3克。2剂，水煎100毫升，分早中晚3次服，日1剂。

    二诊（4月7日）：痰减，呕止，大便正常，仍有咳喘。上方加厚朴3克，又取2剂。

    三诊（4月9日）：咳喘大减，又取2剂。

    药后病愈。

    【按】 寒邪入肺，肺气不得宣降，故见咳喘；脾虚生痰，痰蕴于肺，故见痰多；脾胃虚寒，升降失调，可见呕吐，便溏；舌尖稍赤为阳气尚足；苔白、脉滑为痰湿之象。依据舌脉症辨证为痰蕴肺脾，肺失宣降之证。故治疗以健脾化痰、止咳定喘为主。上方中以麻黄、杏仁宣降肺气；砂仁醒脾和胃；苍术、半夏、陈皮、茯苓健脾化痰，其中半夏又可降逆止呕。二诊时仍有咳喘，故加厚朴降肺胃之气。药对病证，疗效亦佳，患者仅服6剂而愈。又，上方可视为二陈汤、三拗汤的加减方。

    【案四】 清热化痰、宣肺定喘、甘寒养阴法治

    王某，男，5岁，2006年5月16日诊。

    内科请会诊：主因“咳嗽10天，加重3天”来诊。现症：咳喘，少痰，发热，体温：39.1℃，口渴，舌红少津，脉滑数。肺部听诊有少量痰鸣音，面部轻度缺氧症状。查血常规示：白细胞12.06×109/L，中性粒细胞百分比：81.3%。胸片提示：右肺炎症。西医诊为小儿肺炎。中医诊为咳喘。

    证属：痰热蕴肺，肺气郁闭，热邪伤阴。

    治以：清热化痰，宣肺定喘，甘寒养阴。

    处方：麻黄3克，杏仁6克，石膏12克，甘草3克，沙参5克，麦冬5克，花粉5克，山药5克，浙贝5克，天竺黄5克，金银花10克。水煎150毫升，分早中晚3次服，2剂。

    二诊（5月18日）：咳喘轻，发热减，体温：37.8℃。又取2剂。

    三诊（5月20日）：无明显咳喘，不发热，舌转润，又取2剂。

    药后病愈。

    【按】 外邪入里化热，热蕴于肺，肺气郁闭，故见咳喘，少痰。邪热充斥内外，故见发热。热邪伤阴，故见舌红少津。脉滑数为痰热之征象。依据舌脉症辨证为痰热蕴肺，肺气郁闭，热邪伤阴之证。故以清热化痰、宣肺定喘、甘寒养阴法为主。方用麻杏石甘汤合沙参麦冬汤加减。上方中麻黄、杏仁一宣一降，止咳平喘，且麻黄量小仅取其宣肺的目的；石膏量稍大，可清泄肺热以生津；银花清热热毒有退热之功；沙参、麦冬、花粉甘寒以养阴；浙贝、天竺黄清热化痰；山药、甘草顾护胃气。证对药准，故一诊而病减，前后共服6剂而病愈。

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