中医药治疗痛风性肾病的研究进展

    痛风性肾病(GN)又名慢性尿酸性肾病，系因体内嘌呤代谢长期紊乱，使血尿酸过高，致尿酸盐在肾脏沉积结晶，而引起肾脏损害的一组临床综合征。近年来，伴随着我国生活质量的不断提高、饮食结构调整及人口老龄化加剧，痛风的发病率正呈显著性上升趋势。据报道，我国沿海地区高尿酸血症患病率为23．14％，痛风患病率为2．84％，且正呈现年轻化态势。预计今后10年内，痛风将成为我国仅次于糖尿病的第二位代谢性疾病。有研究表明，痛风和高血压、糖尿病、肥胖、动脉粥样硬化等各种代谢紊乱密切相关。有报道显示，41％的痛风患者中有明显的肾功能损害，而尸检证实，90％的痛风患者出现肾脏损害，其中大约17％～25％的患者系死于肾功能衰竭。因此，如何积极防治痛风性肾病的早期损害并延缓其病程进展尤为重要。目前中医药治疗痛风性肾病有显著优势，笔者就近年来的研究进展综述如下。
1病因病机
  

    目前中医对本病的诊断、命名尚无统一标准。依据我国最新制定的《中药新药临床研究指导原则》，其l临床特征主要为蛋白尿、血尿、水肿、痛风性关节炎、尿酸结石，常伴有腰酸腰痛、关节肿胀或不利、神疲乏力、夜尿增多而清长，甚至呕恶频作、口臭、皮肤瘙痒、尿少尿闭等。属于中医学“痹证”、“痛风”、“历节病”、“白虎历节”、“淋证”、“水肿”、“腰痛”、“关格”“溺毒”等范畴。痛风性肾病的病因病机极为复杂，主要是因先天禀赋不耐，脾肾亏虚，兼饮食不节，七情失调，劳倦过度，日久痰瘀胶结，穷必及肾。《诸病源候论•淋病诸候》云：“肾客沙石，肾为热所乘则成淋，肾虚则不能制石。”元•朱丹溪《格致余论》：“彼痛风者，大率因血受热，已自沸胯……或坐卧当风，寒凉外搏，热血得寒，污浊凝涩，不得运行，所以作痛，痛则夜甚，发于阴也”。其清晰提出内因为血热，外因为风寒湿，内因在先，外因在后，外因在内因生变的基础上，血热得寒，污浊凝涩而发病。其中“污浊凝涩”大概是对尿酸盐结晶沉着的理解，只是在古代的医学背景下，古人尚不能用血尿酸代谢异常来解释。陈氏认为本病系因先天禀赋不耐，嗜食肥甘厚腻，聚湿生浊、浊瘀互结，致脾失健运，肾失气化，分清泌浊失司而阻闭经络。治以健补脾肾、祛湿化浊为法。陈氏认为本病系因嗜食膏粱厚味、生猛海鲜、醇酒辛辣，湿热内蕴，聚湿生痰，瘀血内生，致湿、热、瘀相互胶结。“久病人络”、“穷必及肾”，致使肾分清泌浊失司，瘀阻肾络，影响气血阴阳等正气的化生，而此又会加重湿热之邪，因此强调湿热内蕴、脉络瘀阻为其病机关键。王氏认为其本病乃本虚标实之证，系先天禀赋不耐，脾肾亏虚，加之饮食不节、恣欲无度，致使清浊失司，气虚血凝、痰浊瘀互结，久病人络致肾元衰竭，以培土固元、化瘀泄浊为治则。
 

2临床研究
 

2．1分型论治  目前中医对本病的辨证分型尚无统一标准，故医家均以各自的临床经验进行分期分型治疗。陈氏把痛风性肾病分为急性发作期与稳定期。急性发作期分为三型：寒湿痹阻型、湿热痹阻型、湿阻血瘀型，分别予以桂枝芍药附子汤、三妙丸合白虎桂枝汤、四妙丸合桃红四物汤加减；稳定期分为三型：脾肾气虚型、肝肾阴虚型、脾肾阳虚型，分别予以无比山药丸、左归丸合桃红四物汤、右归丸合桃红四物汤加减。金俊佑等将本病分为五型：湿热阻络型、湿热伤肾型、痰瘀留注关节型、气阴两虚型、脾肾衰败型，分别予以三妙丸合拈痛汤、八正散、身痛逐瘀汤、大补元煎、温脾汤加减。陈氏在痛风性肾病发作期治以祛邪为主，佐以活血，方用三妙丸合桃红四物汤治疗；稳定期以扶正为主，佐以活血，方以参苓白术散及左归丸合桃红四物汤加减，并结合痛风性肾病的临床表现，提出脾肾亏虚、瘀浊阻络致病的观点，在治疗时尤注重培补脾肾、活血化瘀，疗效极佳。
 

2．2经方运用安氏等应用加味地黄汤治疗痛风性肾病31例，对比别嘌醇用药23例。结果治疗组在改善临床症状及肾功能、降低血尿酸及24h尿蛋白定量等方面均优于对照组(P<0．05)。李氏等应用八正散治疗痛风性肾病30例，对比西药30例，结果治疗组总有效率为83．33％，明显高于对照组70％(P<O．05)。黄氏应用当归拈痛汤加减结合西医治疗痛风性肾病湿热阻络证51例，并设西医对照组45例，结果治疗组总有效率为92．2％，明显高于对照组73．3％(P<O．05)。宋氏在本病急性期以化湿泄浊为主，佐以活血，以三妙丸为基本方；稳定期以益肾扶正为主，佐以活血，以肾气丸为基本方。其根据多年床经验，并结合痛风性肾病的临床表现，提出肝肾亏虚、湿热瘀阻的观点，在治疗痛风性肾病时尤为注重运用化湿活血益肾法，收效甚佳。    
 

2．3  自拟方邢氏等采用益。肾泄浊方治疗痛风性肾病合并慢性肾衰竭48例，总有效率达87．5％。赵氏等采用温肾化毒合剂治疗痛风性肾病30例，结果总有效率达86．7％。陈氏等应用补肾健脾活血泄浊方结合别嘌醇治疗痛风性肾病45例，对比别嘌醇用药41例。结果治疗组总有效率为91．1％，明显高于对照组58．5％(P<0．01)。杨氏应用清热利湿补肾法联合西医治疗痛风性肾病32例，并设立对照组比较。结果治疗组能明显降低患者血尿酸，改善肾功能和临床症状，疗效优于对照组(P<0．05)。蔡氏采用益肾痛风汤结合别嘌醇治疗痛风性肾病30例，对比别嘌醇用药30例。结果治疗组总有效率90．9％，明显高于对照组70．0％(P<0．05)。郝氏应用复方青秦液水煎剂治疗痛风性肾病55例，对比氯沙坦钾片用药4l例。结果治疗组总有效率为92．73％，明显高于对照组78．05％(P<0．05)。杨氏等应用健脾补肾泄浊方内服结合泻浊排毒中药灌肠法治疗痛风性肾病40例，并设立别嘌醇对照组40例。结果为治疗组总有效率为90．0％，明显高于对照组62．5％(P<0．05)；治疗组在降血尿酸、促进尿尿酸排泄、改善肾功能等方面也优于对照组(P<O．05)，疗效确切。
 

2．4中西医结合治疗  刘氏应用痛风汤加别嘌醇治疗痛风性肾病42例，对比别嘌醇用药40例，结果治疗组24h尿蛋白定量、血肌酐、血尿素氮、血尿酸下降均更加明显，其总体疗效优于对照组。冯氏应用益肾清利泄浊方加别嘌醇治疗痛风性肾病25例，对比别嘌醇用药25例。结果治疗组总有效率88．0％，明显高于对照组的56．0％(JP<0．05)；治疗组可以降低尿蛋白、改善肾功能，优于别嘌醇(P<0．05)。陈氏应用痛风克汤联合常规西药治疗痛风性肾病100例，对比别嘌呤醇用药100例。结果治疗组总有效率86．0％，明显高于对照组的75．0％(P<O．05)，治疗组治疗后肾功能有明显的改善，优于对照组(P<0．05)。陈氏应用泄浊化瘀行气利水汤加西医治疗痛风性肾病32例，对比西医治疗30例。结果中西医组总有效率为90．6％，显著高于西医组63．3％(P<0．01)；且中西医组在改善临床症状及肾功能，降低血尿酸、尿蛋白、尿B2一微球蛋白等方面均优于西医组。廖氏应用中医辨证分型论治结合西药治疗痛风性肾病56例，并设立西药对照组比较。结果治疗组总有效率87．5％，显著高于对照组50．0％(P<0．05)；治疗组在改善临床症状及肾功能、降低尿PRO定量、RBC、B一MG、UA等方面均优于对照组，提示中西医结合治疗痛风性肾病的疗效确切。
 

3实验研究
 

    有研究显示，土茯苓、薏苡仁、萆薜能降低血尿酸，促进尿尿酸排泄；威灵仙能溶解尿酸而减轻疼痛；丹参提取物能显著增加尿素氮、肌酐等的排出，从而可逆转其病变；大黄能促进尿酸排泄，改善肾功能，从而缓解慢性肾衰竭。侯氏等发现中、小剂量当归拈痛丸可以降低血清中肌酐、尿素氮水平，并对肾脏有明显的保护作用。说明当归拈痛丸对痛风性肾病有显著的预防和治疗作用。另有研究证实黄芪可以调节机体免疫功能，诱导产生肝细胞生长因子，促进细胞外基质降解，达到抗肾纤维化效果。淫羊藿可以抑制肾小管萎缩及间质纤维化，进而改善临床症状及肾功能，明显减少24h尿蛋白定量，并延缓肾小球硬化进展，稳定或逆转肾损害。
 

4结语与展望    
 

    近年来痛风性肾病发病率正逐年递增，已成为国内的常见病。痛风性肾病主要是因尿酸盐结晶沉积而引起肾小管间质及肾小球损害。就当前医疗水准，痛风性肾病尚无法根治，且因其反复发作需长期治疗。同时因其常伴发高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病等疾病，对长期西药治疗难以耐受。而中药治疗痛风性肾病独具特色，能明显缓解临床症状，降低血尿酸、促进尿酸排泄，并对肾脏有一定的保护作用，且无明显不良反应。中医药以其高效、低毒、个性化的优点，在痛风性肾病的防治方面具有显著的优势，值得临床进一步推广。但同时也存在较多问题。主要有：痛风性肾病的中医病名、辨证分型尚无统一标准；临床观察病例样本含量较少，可比性较差；药物机理研究报道相对较少，实验研究不够深入。笔者认为应从以下几方面努力：首先尽快制定统一的标准，完善其规范性；其次进行多中心大样本研究，提高数据的可靠性；最后加强实验研究，探究中药多靶点作用机制。总之，中医药治疗痛风性肾病前景广阔。

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