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  • 恶性肿瘤的中医证候量化研究进展

  • 来源: 作者:杨冉 夏黎明 时间:2015-11-18 08:30:02
  • 核心提示: 恶性肿瘤是严重威胁人类生命健康的主要疾病之一。传统医学对恶性肿瘤的认识和诊治由来已久,现已成为综合治疗中不可或缺的一部分。恶性肿瘤在临床上的证候表现错综复杂,

     

        恶性肿瘤是严重威胁人类生命健康的主要疾病之一。传统医学对恶性肿瘤的认识和诊治由来已久,现已成为综合治疗中不可或缺的一部分。恶性肿瘤在临床上的证候表现错综复杂,中医师通过传统四诊手段获得疾病相关信息,不可避免的带有主观性、模糊性,不利于其中成功诊疗模式的标准化推广。基本证候的量化研究是解决上述问题的有效途径之一,近年来己开展了多方面的探索,现就几种常见恶性肿瘤中医证候量化研究的进展综述如下。
     

    1  中医证候量化研究的基础
     

        量化研究,也称定量研究,是社会科学领域的一种基本研究范式。体现在中医证候学方面,就是将影响证候判断的各种因素以数字化的形式去测量,探讨各因素与疾病、证候间的数量依存关系,以确定某证候的规定性。
     

        中医发展史上早已存在证候量化的雏形,受当时科研条件限制,多表现为半定量或等级定量的形式,量化标准较为模糊,带有主观性。如《素问•平人气象论》篇:“春胃微弦日平,弦多胃少日肝病,但弦无胃日死”。《伤寒论》中将寒证分为恶风、畏寒、恶寒、寒战等不同量级,中风病可按病势发展轻重分为中络、中经、中腑、中脏等。
     

        诸多中医学经典著作阐明证候量化的思想是有其历史渊源的。自上世纪80年代开始,在中医规范化、客观化研究浪潮的影响下,证候量化研究广泛开展。孟家眉等制定脑血管病中医辨证量表,对气虚证、血瘀证、风证、痰证等证中的四诊信息分别赋分。梁俊雄等运用多学科结合的方法将脾虚证的量化诊断与计算机技术结合,用诊断信息评价分析法,配合计算机数据库管理技术,得出各因素的诊断贡献率。1997年10月徐迪华主编的《中医量化诊断》一书出版发行,书中制定了各种症状的量级标准。并用人机对照的方式,采集了大批“脉图”和“舌图”,分析舌、脉的量级标准和形态特征。王瑞明对中医证型量化研究的几大方法进行总结:相关因素赋分及数理模型法、结构方程模型法、多元分析法、量表法,在比较各自的优势与不足后得出结构方程模型法在研究临床辨证方面取得较满意的结果,符合推广的要求。
     

    2恶性肿瘤中医证候的量化研究
     

        从定性描述到定量分析是科学发展的基本规律,恶性肿瘤的中医证候学研究也是如此,要经历数学化的过程,从经验的、模糊的、主观的状态逐步发展成为定量的精确的科学。
     

    2.1  肝癌的证候量化研究侯凤刚等较早开展了一系列肝癌证候量化诊断研究。以肝癌血瘀证为例,侯氏依托中医文献和专家临床经验,制定肝癌血瘀证相关因素调查表,应用统计比较方法选定血瘀证的相关因素,用条件概率换算公式对其赋分,再应用最大似然比判别法确定量化诊断阈值,也就是当相关因素分值总和超过或等于这个阈值时,可以将该患者辩证为血瘀证。最后采用聚类分析法确立血瘀证轻、中、重度的界值,使之更适于临床应用。在此基础上,原发性肝癌气虚证、肝胆湿热证、肝阴虚证、肝气郁结等不同证型上的量化诊断标准分别确立。这一系列的研究结合了肝癌的临床特点,统计学方法较为严谨、科学,相关因素赋分和程度分级合理,体现出中医规范化、现代化的发展趋势,作为早期探索性研究,对其他恶性肿瘤证候量化研究工作的开展具有极大意义的参考作用。李东涛等以100 mm刻度法为主,结合症状程度赋分法,采用综合集成研讨厅专家研讨的方式,对肝癌患者的症状进行量化赋分。同时运用综合评价层次分析法对证候量化评价,在组织专家对评价指标进行权重估计后,将各个基本证候所出现的每一项症状的量化分值乘以其各自所对应的权重系数,然后相加得到各个基本证候的总分,即诊断阈值。经临床验证,与专家模糊判断的结果相比符合率较高,该方法可操作性较强。李氏应用的“综合集成研讨厅体系”,依托于专家经验,符合中医学的思维特点,为恶性肿瘤证候量化体系的建立提供了另一种值得借鉴的思路和方法。
     

    2.2肺癌的证候量化研究姚嫱等提出传统中医对舌象的观察单凭目测,所得结果缺乏定量指标,不利于中医现代化和客观化的发展。故进行乳腺癌和肺癌患者舌象特点客观量化的研究,该研究由舌色测色仪获得分析数据,随后利用卡方检验、方差分析等,对乳腺癌和肺癌之间及两种疾病不同分期之间进行舌色比较。肿瘤发展的不同时期应有不同的治疗侧重点,望舌是判断疾病发展阶段的关键手段,将舌色信息通过科技手段以量化,不仅可以避免诊断者主观上的偏颇,且能保存大量的舌色信息,对多种分色定量,方便进行疾病之间及其发展阶段之间的对比。将舌象客观量化的方法可以发现疾病发展时期舌质细小或微观的变化,辅助诊断者及时掌握疾病的转归和预后,从中总结客观规律。王耀焓等对中晚期原发性肺癌气虚证进行了初步量化研究。主要设计方法与侯氏类似,不同的是,在选定肺癌气虚证的相关因素上,采用卡方检验及OR值(优势比)两种统计学方法。刘永衡、张玲也采用类似方法得出肺癌血瘀证、痰证量化判别标准,通过这种中医与西医、基础与临床相结合的研究,获得理论与认识上的创新,开拓中医治疗血瘀证研究的新思路。
     

    2.3乳腺癌的证候量化研究  王辉等尝试将血瘀证量化诊断标准与计算机技术结合,以实现诊断过程的可视化和自动化。在利用Logistic回归和条件概率换算法确定量化诊断的临界值后,使用JAVA语言,对乳腺癌血瘀证量化诊断过程编程,制作出完整的诊断程序,使得现代化技术更为快捷、便利、准确的服务于中医诊疗工作。姚嫱等在“乳腺癌和肺癌患者舌象特点及客观量化的研究”一文中通过对受检患者舌色的定量分析得出:乳腺癌各期舌质无明显变化,早期为薄白苔,晚期多见白腻苔,说明乳腺癌病情发展缓慢,邪气不盛,晚期脾气渐虚,提示治疗应以扶正固本,健脾益气为主。
     

    2.4大肠癌的证候量化研究刘曼曼、周奕阳等采用与候氏类似的方法开展了大肠癌肺气虚证、脾气虚证、湿热内蕴证量化诊断的研究,并利用临床流调资料对诊断标准进行了回顾性检验,表明其与专家组的辨证有较高的一致性。但因缺乏大样本的前瞻性临床试验,这些诊断标准尚未在实际工作中得到推广和运用。欧开萍在一项“晚期大肠癌症候聚类分析及主成分分析”的研究中,分别用相机记录大肠癌患者化疗前、中、后三阶段舌象,应用图像处理技术实现舌体、舌苔颜色的分割,并采用RGB色彩分析模型实现舌色、苔色特征的量的智能化测算。研究结果可能受到样本量少,治疗因素等影响,未得出化疗前、中、后各组舌色苔色存在明显差别。较之姚氏的方法,本研究将数据导入“中医舌诊专家系统”,用自动分割和手动分割相结合的方式剥离舌色和苔色,使得信息录入更为精细与准确。用拍照的形式将舌诊信息采集到计算机系统并给予量化,方便医生简单、实时的采集舌像信息,减少自身经验及环境等客观因素干涉,也符合循证医学的发展规律。
     

    2.5胃癌的证候量化研究  朱莹杰等在进展期胃癌脾虚证等级的计量诊断研究中,探寻在脾虚证程度不同时,临床症状和血液指标之间的相关性。该研究采用中医症状积分法,对脾虚相关症状赋分,再对各项脾虚症状及有统计学意义的血液指标进行Fisher判别分析,由此建立进展期胃癌脾虚证等级判别函数式,后期的回代判别符合率也较为满意。该研究通过对症状、体征和血液指标的定量化研究,建立胃癌的脾虚程度的多参数判别函数式。
     

        胃癌是临床常见的恶性肿瘤,中医药治疗也发挥着十分重要的作用。对胃癌证候本质及程度的准确判别是后续治疗的前提,经检索发现胃癌证候定量化研究的文献资料较少,为进一步满足临床需要,目前有关胃癌气虚证、血瘀证的量化研究工作我们已经着手进行。
     

    3结语
     

        经现代医学众多规模的实验和临床研究后,恶性肿瘤治疗思路逐步转变。1956年美国德州大学Williams教授在《生化学个体性》一书中明确提出“个体化医疗(individualized drug therapy)”一词,即以每个患者的信息为基础决定治疗方针,从个体差异来把握治疗效果或毒副作用,从而确定每个患者最适宜的疗法。恶性肿瘤因其异质性、耐药性特点尤其需要个体化治疗,这与中医理论“辨证论治”思想不谋而合。西医治疗模式下肿瘤的个体化治疗着眼于“基因”,伴随着人类基因组学计划的进展,基于肿瘤分子生物学特征的靶向治疗已经运用于临床,如对HEP~2超表达的乳腺癌患者有效的赫赛汀等药物的问世。而中医的个体化治疗着眼于“证”,肿瘤患者证型的不同、或不同时期证型的改变是中医治疗的依据,先有“辨证”,才谈“论治”。肿瘤“证”的确立目前尚缺乏公认的诊断体系,因此证候量化研究工作的开展十分必要。
     

       回顾近二十年来肿瘤证候量化研究的资料,因处于起始阶段,还有以下几个方面尚不完善:①四诊资料的收集。中医学依靠四诊手段来收集患者的病情资料,统一标准缺乏,主观性、模糊性强,且恶性肿瘤病机复杂,病情多变,易对资料收集产生干扰。对此,有学者提出可使用脉诊仪、舌象图谱分析仪、红外线探测仪、问诊数学模型等现代化工具,对信息进行客观描述。②研究方法学的选定。每一种数理统计方法都有其局限性,研究者应根据研究目的正确选择,或几种方法结合使用,才能使研究结果符合实际并适应中医证候的复杂性。就目前肿瘤量化研究的方法来看,有些常常会和临床实际脱节,如应用逐步回归分析法制定诊断量化表,但此方法要求数据服从正态分布,限制了临床应用范围;判别分析是基于各变量的作用与其它变量的值无关所建立的一种简单的线性描述,而肿瘤类疾病的症状和证候之间的关系是十分复杂,大部分为多重共线性关系和协同关系;Bayes判别要求各个指标之间相互独立,而医学上指标之间多是相关的;最大似然法要求足够的调查样本数和用作鉴别辨证的评价指标,才可能得到较高准确率;在肿瘤证候量化研究中应用较多的是Logstic回归分析,先通过OR值的大小评价变量对证候贡献程度,选定相关因素,再绘制ROC曲线确定最佳诊断阙值。这种数理统计赋分的方法目前看来较为严谨,也有待临床进一步验证。另有学者使用“综合集成研讨厅”法,即钱学森教授提出的“从定性到定量的综合集成的研讨厅体系”。该体系指导人们在处理复杂问题时,把专家的智慧、计算机的高性能和各种数据、信息有机的结合起来,把各种学科的科学理论和人的经验知识结合起来,构成一个统一的、人机结合的巨型智能系统和问题求解系统,这也是恶性肿瘤证候研究值得尝试的新思路。③证候量化结果的临床验证。肿瘤证候量化研究在临床验证标准方面存在一定问题。就以往的文献资料来看,建立量化标准依照的“标准”和用来临床验证的“标准”是相同的。这就容易使临床验证流于形式,起不到真正的检验作用。且采用的评价指标也不相同,有以符合率或总体符合率作为评价指标,也有按临床流行病学诊断性试验评价原则(敏感度、特异度、准确度、阳性似然比等)验证。科学地进行临床验证在肿瘤证候量化研究中起着至关重要的作用,可考虑在严格按“DME法”的设计前提下,依靠多专家经验为金标准进行临床验证。
     

        总之,在前人研究经验的基础上,临床流行病学、统计学、模糊数学、计算机等学科交叉渗透,常见肿瘤的证候量化工作逐步开展,部分已获得临床验证,研究方法也日渐成熟,建立恶性肿瘤统一、完善的证候量化体系之路前景光明。

     

     

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