徐贵成调理脾胃治疗复发性口腔溃疡的经验

    复发性口腔溃疡(recurrent oral ulcer，ROU)是反复发作的口腔黏膜损害性疾病，表现为口腔黏膜上的米粒至黄豆大小成圆形或卵圆形的浅表性溃疡。本病虽为口腔小疾，但影响进食、言语。徐贵成主任认为口腔黏黏的状态一定程度上反应着食管及胃肠道黏膜的状态。当脾胃虚弱，胃肠功能障碍时，口腔黏膜也会有所反应，并为其所累。故多从脾胃角度入手治疗ROU，主张调理脾胃为基础，辨证加减为枢要，临床疗效满意。笔者有幸侍诊于侧，获益匪浅，现总结如下。
1病因病机
1．1  饮食不节：外邪侵犯黏膜，口腔首当其冲。患者口腔黏膜抵抗力较差，兼嗜食辛辣、坚硬或肥甘之品，使黏膜损伤更甚。另外，肥甘辛辣之品易生痰化热，熏蒸脾胃，正气受戕，抗邪无力，则溃疡迁延难愈。患者多食坚硬、辛辣之品后发作，疼痛剧烈，影响言语进食。
1．2脾胃虚弱：先天禀赋不足或后天失养，或饮食不慎伤及脾胃，黏膜抵抗力下降，加之脾虚无以运化水湿，湿聚成痰，蕴久化热，熏蒸口腔，发为疮疡。一般症见口腔溃疡中心凹陷色白，表面似覆有白苔，周围呈淡红或暗红色，多见于牙龈部，伴见畏寒肢冷、大便不调等。
1．3肝郁化火：肝木不舒，攻伐脾土，则脾胃进一步受损；或肝郁日久化热，循经上扰，达于黏膜，发于口唇，则为疮疡。此外，口腔溃疡时，患者多情绪不佳致脾胃虚弱伴肝郁化火型，表现为疮疡疼痛、疮周色红，多发于舌体两侧、两颊黏膜，伴胁肋疼痛、暴躁易怒等。
1．4冲任失调：一些月经失调的女性易发口腔溃疡，且有随月经周期变化的特点。徐老师认为，这与冲任功能失调有关。若肾气不足，冲任空虚，月经不畅，阴火上犯，则口疮按月而发。或肝气郁结，冲任不通，久而化热，循经上犯，激发口疮。再者，阳明胃经会冲脉于气街，脾胃蕴热，挟热上冲，熏于口唇，也会诱发口疮。
2治则治法
2．1调理脾胃为基础：徐老师认为，口腔溃疡与脏腑热盛密切相关。故治疗多循滋阴清热、解毒化湿之法，苦寒之品甚为常用，虽能收一时之效，但终不免复发。对此，若妄投苦寒之品，脾胃进一步受损，则溃疡迁延难愈。徐老师认为，口腔黏膜与胃肠道黏膜实为一体，故调理脾胃，保护胃肠道黏膜至关重要。脾胃居于中洲，为气机升降之枢纽。若脾气虚弱，失于输散，则黏膜失养，抵抗力低下：饮食不化，痰饮内聚，久则化热。胃主降浊，饮食借其下行，自飞门至魄门，一气营运，无所滞碍。若胃失和降，转而上逆，则痰饮湿热随之上犯，聚于口腔，发为溃疡。或肾水不升、心肾不交，则阴火上燔，熏灼黏膜。故口腔溃疡的基本病机为脾胃虚寒，湿热上犯，病性寒热错杂、本虚标实。治疗当以调理脾胃为基础，平调寒热，升清降浊，补虚泻实，临床多以甘草泻心汤加减治疗，原文见于《伤寒论》第158条。同时《金匮要略》治疗狐惑病，也用甘草泻心汤主之。甘草泻心汤以甘草为名，取其甘缓和中之意，方中人参、大枣助脾健运，黄芩、黄连苦寒泄热，清热燥湿；半夏和胃降逆，干姜温中散寒，一升一降，条畅中焦气机，与芩连合用，温胃畅中而无助邪之弊，清热燥湿而无败胃之虞。诸药辛开苦降，清上温下，切合ROU的病机。
2．2辨证加减为枢要：在调理脾胃的基础上，①清热凉血、解毒止痛：此类患者溃疡面色白或黄白，疮周红肿，燔灼疼痛，治应以止痛为先，在调理脾胃、补益正气基础上应用清热解毒、凉血活血的金银花、蒲公英、紫花地丁、生薏米、败酱草、赤芍、生地黄等起到事半功倍的作用。②祛风胜湿、消疮止痛：溃疡反复发作，位置不定，为兼风邪作祟，故在主方上加用祛风药物，此用意有三，一者“风能胜湿”常用药如防风、荆芥穗、白芷等；二者用防风取痛泻要方之意，解痉湿邪、缓急止痛；三者祛风药如防风具有镇痛、镇静、抗过敏作用，对口腔黏膜有保护作用。③补脾益。肾、引火归原：治疗上应注重补益脾肾、引火归原，常用生黄芪、炒白术等健脾助运，托疮生肌，小量肉桂及黑附子以补肾助阳、引火归原。④疏肝解郁、调理冲任：对于肝郁化热、冲任失和、月经失调者，注重疏肝解郁、调理冲任，以甘草泻心汤合逍遥散加减。⑤敛疮生肌、活用炭药：溃疡后期，正气不足，无以托疮，除补益正气外，徐老师主张活用炭类药物，一是黑色入血，直达病处；二是炭类药物具有收敛作用，可收疮敛肌；三是炒炭可去性存用，抑制黄芩之苦寒、姜之辛散，防止苦寒伤胃及发散太过，常用炮姜、黄芩炭、侧柏炭、芥穗炭等。
    典型病例：患者，女性，32岁，2012年6月26日初诊，口腔溃疡反复发作4月余，疼痛影响进食。现面色萎黄，多汗，脱发，纳呆，大便可。查疮面位于口腔侧壁、舌尖、牙龈及软腭，共6处，溃疡面凹陷、陷周色红，舌暗红、苔薄黄，脉沉滑细。处方：生甘草10g、黄芩15 g、黄连10 g、党参20 g、炒白术20 g、茯苓20 g、白及15 g、海螵蛸20g、蒲公英20 g、仙鹤草20 g、木香10 g、炒鸡内金15 g、荆芥穗炭10 g、白茅根15 g，14付。2012年7月10日二诊，诉疼痛大减，能正常进食，两块溃疡未愈。处方：生甘草15 g、黄芩20 g、黄连10 g、生地黄20 g、生薏米30 g、清半夏9 g、蒲公英30 g、白及15 g、金荞麦20 g、白芷10 g、海螵蛸20 g、浙贝母20 g、仙鹤草20 g、紫苏梗15 g、荆芥穗炭10 g、侧柏炭10 g，14付。2012年7月23日三诊，溃疡基本痊愈，仅遗留舌尖疼痛，精神明显好转。上方加藿香10 g、佩兰10 g善后，随访未复发。
    按：患者脾胃不足，又多次应用苦寒药损伤脾胃，以甘草汤为基本方辛开苦降、清上温下，复中焦气机，又以党参、白术、茯苓补土塞火，木香活血理气，使补而不滞，蒲公英、仙鹤草、白茅根等解毒凉血，白及、海螵蛸等敛疮止血。诸药合用正和病机，故病情大减。二诊、三诊患者精神好转，脾胃功能渐复，因正值暑令，故加藿香、佩兰，余邪渐清，终获痊愈。
 

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