独立解读平脉辨证学说底板

     第一次去河北中医学院拜访国医大师李士懋、田淑霄教授夫妇，是2011年腊月二十七。在二老简陋的斗室之内，笔者有幸见到李士懋先生那摞起来近一米高的伤寒论临证手稿，并聆听了田老对李老“善意的埋怨”：“每天凌晨四五点钟，他就起床用铅笔一字一句地写作“溯本求源，平脉辨证”系列原创著作，天天如此。”

    如今，《李士懋田淑霄医学全集》（以下简称《全集》）终于正式出版面世。作为《全集》的策划编辑，笔者一直尝试独立解读李士懋、田淑霄学术思想，希望通过该书，追问和解读“溯本求源，平脉辨证”的幕后底板。正如清代名医柯韵伯所云：“读仲景书，不仅知其正面，须知其反面；还应知其侧面，看出底板。”

【“李士懋、田淑霄学术思想”核心基石是什么】

    李士懋、田淑霄的学术思想，最引入注目的是“平脉辨证”的提法。

    对于“平脉辨证”，大体上有两种解读：一种是“狭义平脉辨证”，基于中医诊断学层面，即“四诊合参，脉诊为重，以脉解舌，以脉解症”；另一种则是“广义平脉辨证”，即“溯本求源，平脉辨证，辨证知机，中医之魂”。

    事实上，广义的平脉辨证，其实就是中医传统辨证论治的另一种说法。那么，这算是李士懋、田淑霄的核心学术思想吗？

    笔者认为，不能这么说，因为这是一个纯正的中医应该坚守的阵地。正如李士懋、田淑霄在《全集》中所言：“本是一个中医大夫应有的素养，并非什么特色，更谈不上什么创见或学术思想，但在学术异化的今天，反倒成了笔者本非特色的特色。”

    李士懋教授曾专门撰文论述其由“舌诊为中心”到“脉诊为中心”转变的心路历程，兹引述入下：

    “临床前十几年，主要倚重舌诊。因舌诊比较直观，易于观察，且望舌能洞观五脏六腑，所以辨证中以舌诊为重。然临证既久，发现一些舌证不符的现象，如再障患者舌淡胖大，怎么补也不好，改予凉血散血方却愈；有的冠心病患者舌暗红或光绛，滋阴清热活血无效，改予温阳通脉而瘥；有的舌绛而裂，养阴反剧，温阳后舌反渐红活而苔布；有的苔黄厚，清热化湿不愈，温阳化湿而瘳。舌证不符的医案，动摇了笔者以舌诊为中心的辨证论治方法，转而渐渐倚重脉诊。”

    “临床辨证，虽曰四诊合参，但四诊的权重不同。自古皆云‘望而知之谓之神’，望什么呢？望神、望色、望形态。我现在应诊的患者，急性病及危重病较少，而慢性病及疑难病较多，病人的形色神常无显著变化，望舌又常出现舌症不符的现象，难以将望诊作为辨证的主要依据。‘闻而知之谓之圣’，闻诊无非闻声味，一些慢性病人亦很难出现声味的显著变化，所以闻诊亦难作为辨证论治的主要手段。问诊，那是必须问的，要知道病人之所苦所欲。但是有的病人症状很少，如就是个头痛，没有其他症状，无法仅据问诊辨其寒热虚实；有的病人主诉一大堆，能说上半个钟头，甚至有些怪异的症状，如有一病人从腰至下肢有流砂或流粉条之感，从上到下无处不难受，使辨证茫然不知所措。且仅据症状，也很难判定其病机，所以问诊也有相当大的局限。”

    “这种‘以脉诊为中心’的辨证论治方法逐渐形成后，我曾多次反思，这个路子走得对不对？唯恐由于片面而钻进了牛角尖，像统计学说的，带来系统性误差。后来反复验证于临床，按这种方法辨证论治，多能取得预期效果，尤其对一些疑难久治不愈的病人，常有一些新的见解，另辟溪径，取得突出疗效，因而更坚定了我以脉诊为中心的辨证论治方法，且‘老而弥坚’。”

    那么，狭义的平脉辨证，即李士懋、田淑霄对于脉诊“高权重”的倚仗，是否就是其核心学术思想呢？

    笔者这里还是要唱个“反调”：虽然这的确是李士懋、田淑霄鲜明的学术特色，但并非其最重要的学术基石。

    为什么这样说呢？且看李士懋先生自己的论述：

    “仲景的辨证论治方法，一言以蔽之，就是平脉辨证。我有一个深切的体会，对仲景所写的每条经文，只要悟懂了其脉象的意义，这条经文也就容易理解和灵活运用。临床看病也是这样，只要把每个病人的脉象看明白了，对该病也就基本看明白了，治起来心中也就有一定把握。”

    “我在反复学习和应用《伤寒论》中，有个明显的感觉，倘若理解了某一方证的脉象，也就悟透了该方证的病机，运用起来就比较有把握，比较灵活，也能够适当化裁、融会贯通，并推广其应用范围。假如对方证的脉理解不透，用起来也就生涩死板，心中没底。于是，我深感脉诊的重要性，经长期摸索，逐渐形成了以脉诊为中心的辨证论治方法。”

    “仲景把脉学引进辨证论治体系中，就给这一体系注入了灵魂。使这一体系有别于其他各种只罗列一些症状、呆板的、没有灵气的其他辨治体系。所以，对仲景脉学的求索，就是打开仲景神圣殿堂的钥匙，这也是溯本求源登堂入室的钥匙。”

    事实上，对脉诊的特别重视，只是李士懋、田淑霄“溯本求源、登堂入室的钥匙”而已，而“病机”才是中医人“登堂入室”的目的地。

    所以，对于什么是李士懋、田淑霄学术思想最核心的基石，我们需要独立思考、大胆猜测、小心求证。

【李士懋、田淑霄学术思想的“三足鼎立”】

    那么，李士懋、田淑霄真正具有自己核心特色的学术思想到底是什么呢？

    “在临床反复摸索中，我们将平脉辨证这一思辨体系具体化为以下六点：①以中医理论为指导，以脉解症，以脉解舌，方无定方，法无定法；②以整体观为指导，胸有全局，整体辨证；③平脉辨证；④首分虚实；⑤动态辨证；⑥崇尚经方。我们以此六点为指导，形成了“平脉辨证思辨体系”，在临床中取得了较满意的疗效，并先后撰写十多部专著，合编为《李士懋、田淑霄医学全集》。”

    古人一直把”表里、虚实、寒热、阴阳“八纲作为“执简驭繁，以应无穷之变”的辨证之魂。可以说，“表里、虚实、阴阳”，已包含了“寒热气血津液、三焦脏腑经络”，是构成中医辨证论治的三大基石。而李士懋、田淑霄学术思想，也可以“三足鼎立”名之。

重审表里：细说表证，非赅六淫

    且看李士懋、田淑霄对《伤寒论》第1条的独立解读：

    “太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”一定“脉浮”吗？——什么时候脉浮？什么时候脉不浮？一定“头项强痛”吗？——什么时候头项强痛？什么时候不头项强痛？一定“恶寒”吗？——什么时候恶寒？什么时候不恶寒？

    李士懋、田淑霄给出了清晰量化、操作性强的辨证标准：只要具备上述一症，又有脉紧，两项具备，即可诊为太阳伤寒表证。若兼见发热、头身痛、无汗三症，则诊断太阳表实证的条件更加完备——至于其他或然之症，则非必见。

    李士懋、田淑霄仅仅是在谈太阳病吗？不是，他们是在对中医学的“表里大法”进行细审。因为“非表即里”，故只需对“表证”界定清楚，“里证”自然也就容易辨析。

    那么，他们如何细审“表证”？又提出了哪些让临床医生们振聋发聩的新说呢？

    风寒暑湿燥火，并非都能在表。严格意义上的表证，只有风寒、风水而已。所谓风热，是里热的外症。如果不明此意，误治就会发生。

    没想到平日我们眼中的表证，竟然藏着这么精深细微的辨证底蕴。

洞察虚实：火郁发之，寒凝散之

    有人会说，虚实是中医最基本的感念，有什么深度洞察的价值呢？

    当我们运用传统的“虚则补之、实则泻之”的方法而疗效不佳的时候，我们能想到问题究竟出在哪里吗？

    为什么对于有些“里证”，运用“寒者热之，热者寒之”却枉然无效呢？

    李士懋、田淑霄从前人“火郁发之”的体会中汲取经验：在“寒者热之，热者寒之”的基础上，兼用“火郁发之、寒凝散之”“给里邪出路”的新治法。此时，虽然亦可用汗法，但已经是对纯里证（而非表证）的治法。“里实证”（在里的实证，非仅指阳明腑实证）可兼用汗法“直接给邪出路”；“里虚证”亦可兼用汗法“激发补虚之力”。

    当然，“给邪出路”除了汗法，也包括吐法、下法及利小便等诸法，因前人已广泛应用，故李士懋、田淑霄便没有赘述。

    如果说“火郁发之”前人已有论述和实践，那么，“寒凝散之”则更体现了李士懋、田淑霄的原创特性。尤其难能可贵的是，他们对于火郁、寒凝都还给出了明晰的使用指征，并对传统治法作了开拓，提高了临床有效率。

    李士懋先生在国家课题汇报发言中说：“我们已立项的国家‘十二五’支撑课题‘汗法治疗寒凝证的研究’，就是按这个思路进行设计的。汗法自古以来就限于治疗表证，‘汗以解表’‘在表者汗之’，而我们则提出汗法大量用于里证，其依据就是《素问•举痛论》‘寒客脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛。’寒客脉绌急则痛，供血减少则引发心绞痛、高血压、肾病，以及消化、呼吸等诸多病证，发汗散寒解寒凝，就可以改善脏器血供，治疗上述诸多疾病。”

    “为此，我们根据临床实践提出了寒凝证的诊断标准、正汗的标准、汗出未透的标准等。寒凝证的标准就是‘寒、痛、痉’，痉脉权重占85%。汗出寒散，则组织器官供血改善而愈。寒凝证，即为汗法与西医诸病的切入点。此类以证为核心的研究课题，我们可以列出多项，这不仅是技术层面的结合，也为中西医在理论层面的逐渐融合开启了一条道路。”

阴阳交错：少阳厥阴，半阴半阳

    同时，李士懋、田淑霄还对表里虚实的错杂，即“阴阳交错”（少阳病、厥阴病）提出了自己独立的思考。不但对“阴阳错杂”进行了理论上的精细辨析，还给出了少阳病、厥阴病代表方证清晰可操作的使用指征。

    如小柴胡汤证的应用指征：1.非必七症（口苦、咽干、目眩，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕）皆具。七症中，最具特征意义的症状，依次排序为脉弦，胸胁苦满，往来寒热，呕吐，不欲饮食。2.热型非必寒热往来，亦可见发热、潮热。3.小柴胡汤证若兼表热，或三阳合病，以少阳证为主者，可予小柴胡汤统治。4.其脉当弦，或兼细、沉、紧，因少阳病性质属半阴半阳、半虚半实，故其弦必不劲，当弦而按之减。

    再如乌梅丸的应用指征：1.脉弦不任重按或弦而无力，肝脉弦，无力乃阳气不足；2.出现肝病的症状，两胁胀痛，肝经所循部位的胀痛，如胸闷，少腹痛，腿痛，头痛，冠心病/心绞痛的心前区痛，寒热错杂，精神不振，懈怠无力，转筋，痉挛，头痛，吐利，胃脘痛，经行腹痛等，见一二症，又有脉弦无力，即可用乌梅丸加减治之。

    总而言之，不管李士懋、田淑霄独立思考的结论和给出的使用指征是否完美，单就其独立思考的精神和精细入微的结论，便足以成为中医学界的楷模。

    笔者所作如上解读，亦是秉承李士懋、田淑霄“独立思考”的学术风格，并不代表李士懋、田淑霄本意。同时，笔者正在牵头组建基于李士懋医案的独立解析与研究小组，试图通过独立研究的视角，为名老专家的学术推广发掘更普适的方式。

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