皮肤病用温补法的辨治思路

过度取暖致病之皮肤篇
皮肤病温补法的辨治思路

皮科疾病阳证、热证较多，故治病常用清热凉血、疏风解表、健脾除湿、清热解毒等法；但近年来皮肤科有过用寒凉之弊，每致中阳受损，加之热邪不仅伤阴而且耗气。因此，阴证、寒证在皮肤病（特别是慢性病、疑难病）的发展过程中并不少见，又导致一些人惯用温补法。但临床中没有一定之规，无论温热寒凉，在治疗皮肤疾病上均应辨识为先，施法于后，才能效起沉疴。

以“辨体质”为思路

从皮肤症状到体质

从皮肤看，有的人肤如凝脂，不用特别外涂护肤剂，一年四季皮肤都非常有光泽；有的人皮肤干燥，尤其到了秋冬季，每日离不开滋润功效的护肤品；而另一些人是油性皮肤，终年毛孔粗大，油光满面，易发痤疮；这正是因为体质不同，所以表现不同。体质现象是人类生命活动的一种重要表现形式，在皮肤疾病的发生、发展、转归中起着重要作用，制约和影响证候的形成与演变。所以在选择治法前当先要辨识体质内容。

从不同体质到治疗

《景岳全书・卷之四十四・烈集》中有云：“当识因人因证之辨。盖人者，本也；证者，标也。证随人见，成败所由。故当以人为先，因证次之。若形气本实，则始终皆可治标；若形质原虚，则开手便当顾本。”故对于虚性体质，如阳虚体质，易出现阳气不足、阳虚里寒的表现，平素多有畏冷，手足不温，喜热饮食，精神不振，舌淡胖嫩，脉沉迟，耐夏不耐冬，易感风、寒、湿邪，所以本类人群适宜温补治疗及调养。但对于实性体质，如湿热体质，常见面垢油光，易生痤疮，口苦口干，身重困倦，大便黏滞不畅或燥结，小便短黄，男性可见阴囊潮湿，女性易带下增多，舌质偏红，苔黄腻，脉滑数，本类人群则更宜清热利湿。

情况复杂时，人们还可能有上热下寒、上盛下虚、虚实互见、上下不交等状态，所以温补不能满足所有人群的阴阳平衡，否则缺乏针对性，不该补而补，结果就是“火上加油”。如阴虚体质的患者，自服人参、黄芪等药品后，出现头痛、耳鸣、目赤等上火现象，就是当补阴时而温补益气造成的，正如古人云：“虽甘草、人参、误用之害皆毒药之夷也。”那么如何较好地判断患者适不适合温补法呢，“症有万千，舌不欺人”，即使症状繁多，不宜取舍，真假难辨，但仔细观舌，仍可水落石出，真相大白。例如见到舌质淡，苔白，边有齿痕，配合皮疹色暗、皮温低，治法上可加用温养补益；如见到舌质红，舌苔黄者，虽然皮疹暗红黑褐、粗糙无泽，治法上也应首先考虑清解凉润，而不是温补助热了。

以“辨病种”为思路

由于皮肤病的病因病机不同，致使病种分类不同，有些寒冷性皮肤病、皮肤血管性疾病，如冻伤、冻疮、网状青斑、雷诺氏症、寒冷性荨麻疹、冷球蛋白血症等等，均在低温寒冷时诱发或加重，所以在注意保温的同时，治法上多以温经散寒，活血通络为基础，方有当归四逆汤、右归丸、真武汤、理中丸、软皮丸等等可做加减使用。

而有些感染性皮肤病、变态反应性疾病及热性皮肤病，如疖、痈、接触性皮炎、火激红斑、红斑肢痛病等等，则不适于温热环境，治法上不以温补为首选，大多离不开清热解毒、利湿消肿，其中五味消毒饮、黄连解毒汤、导赤散、清热除湿汤、皮炎汤等等均是常用方剂。

以“辨证候”为思路

以常见皮肤病为例

常见的皮肤病如荨麻疹，其发病多与风邪相关，对于反复发作的慢性荨麻疹，有“风疹不时举发，终成终身之累”之说，风邪之所以缠绵难去，多有正虚的存在，若见风团反复发作，迁延日久，夜晚加重，伴皮肤干燥，神疲乏力，舌质淡红者，当辨属血虚受风，治以养血祛风，方选四物消风饮、当归饮子、养血熄风汤等等。

而当患者有乏力、畏风、怕冷、舌淡、脉虚，证候辨识为表虚卫阳不固时，则应选择温补卫阳法以益气固表，多以玉屏风加味治疗，如《朱仁康临床经验集：皮肤外科》中的固卫御风汤，若是畏寒无汗加麻黄、肢冷者加制附子；瘙痒甚者加蝉衣、白鲜皮；日久发作不休加乌梅、五味子；晨起多者，加升麻、柴胡；午后入夜发疹者，可加鳖甲、珍珠母。特别是对于皮疹外有脘腹胀痛，属肠胃型荨麻疹者，其中寒湿气滞、互阻中焦乃属病之本，遇风引发逆于肌表乃为病之标，所以用温中疏气、调理中焦的方法治疗，可选吴茱萸汤及四君子汤加减。 

还有就是湿疹，我们常见到的证候有湿热浸淫、脾虚湿盛以及血虚风燥。而部分久治不愈的慢性湿疹患者，辨证属湿邪困阻、阳气内郁，在温通阳气的基础上配以利湿凉血，可以《医学集成》里的加味麻黄汤化裁，往往能提高疗效，缩短病程。但如果湿疹表现为皮疹赤红，水疱渗出，瘙痒明显，烧灼发热，舌质红、苔色黄，辨证就为湿热浸淫了，就要选择清热除湿功效的方药了。所以，当“风、湿、热、毒”占病机主要矛盾时，不宜单纯使用温阳补益之剂。

以难治性皮肤病为例

结缔组织病属难治性疾病，如红斑狼疮，中医称“红蝴蝶疮”，当见到面部红斑色泽鲜艳，皮肤紫斑，伴有高热，烦躁口渴，肌肉酸痛，舌质红绛苔黄腻时，辨为热毒炽盛证，以清营凉血解毒法为首选，可以犀角地黄汤或《赵炳南临床经验集》的解毒凉血汤为加减；当见到盘状局限型或亚急性皮肤型红蝴蝶疮，红斑暗滞，角栓形成及皮肤萎缩，伴有倦怠乏力，舌暗红苔白，证属气滞血瘀证，治以理气活血化瘀，方选《太平圣惠方》的秦艽丸。因本病病程长，多数患者经历了各种中西药的治疗，多有正虚之势，若见到斑色暗，面色㿠白或浮肿，少气懒言，肢端发凉，腰膝酸冷，便溏或小便不利，舌淡苔白或边有齿痕者，辨证属脾肾阳虚证，当选桂附八味丸合真武汤、四君子及二仙汤等温补脾肾法治疗。

再如皮肌炎，中医称“肌痹”，当见到病情急性发作，皮损呈紫红色水肿样，常伴有发热，肌肉疼痛无力，胸闷食少，舌质红绛，舌苔黄厚，脉数。辨证属毒热蕴结、气血瘀滞，治以清营解毒，活血止痛，方以解毒清营汤合普济消毒饮加减。当疾病后期皮损呈暗红色肿胀，全身肌肉疼痛，酸软无力，畏寒肢冷，疲乏气短。舌淡，苔薄白，脉沉缓或沉细。证属寒湿阻络，气血瘀滞证。治以温阳散寒，活血通络，方选《赵炳南临床经验集》的温经通络汤加减。

以“辨病期”为思路
 
每一种疾病都有不同的时期、不同的阶段，处于皮肤病急性期时，不应急于补益。如丹毒急性期，局部皮损红肿热痛明显，边界清楚，甚至出现水疱血疱，宜解毒清热为主治疗，发于头面选普济消毒饮，发于下肢则选五神汤合萆薢渗湿汤；若是慢性丹毒，皮损暗红，皮温不高，可于大队凉血解毒药物中加入温阳通络之品，如汤方中可融入二陈汤、阳和汤之影，已达到阴阳同治，阳生阴长之效。同时外用治疗也是如此，急性期用如意金黄散、化毒散膏等，当急性炎症之后或转入慢性时，则可合并使用《仙传外科集验方》的回阳玉龙膏、《赵炳南临床经验集》的紫色消肿膏，寒凉与温通的并用，才是驱邪平衡的关键。

又如带状疱疹的急性期，常常见到局部皮损鲜红，疱壁紧张，灼热刺痛，小便黄，大便干，舌红苔黄。故治法宜先采用清利湿热，解毒止痛。而带状疱疹后期，见到炎症减轻，水疱消退，基本结痂，仍感疼痛，舌质淡暗苔白，患者辨证属阳虚瘀闭时，可治以温通阳气，活血通络，如黄芪桂枝五物汤配合桃红四物汤。

当然，在辨证施治中，还需辨别虚实真伪，以防犯虚虚实实之弊。因大实之病反有羸状；至虚之病反有盛势，前者是真实假虚，若误用补虚药则实者更实。后者是真虚假实，当补而反攻则虚者更虚。

总之，辨法不是孤立的存在，要因人、因病、因证、因期的整合，即了解病人体质、明确疾病诊断、判断相应证候、掌握发病阶段，形成一个“辨体-辨病-辨证-辨期”的辨治思路，这样再选择或温、或凉、或补、或清的治法，谨察阴阳之所在，以平为期，才是回归中医整体观、个体化治疗的佳径。

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