张德艳:小青龙汤合四君子汤治咳嗽

咳嗽是临床上的常见病，多发病，分为外感和内伤两大类。外感咳嗽多因六淫外邪乘虚而入，伤及肺系，肺失宣降所致，临床以风寒、风热、燥邪咳嗽多见；内伤咳嗽多因脏腑功能失调，内干于肺所致，它分为肺脏自病和他脏及肺两种，如痰湿蕴肺，肝火犯肺等。临床中的咳嗽包含很多证型，其中多种病例都涉及兼夹证型，这就需要医生认真细致的询问病人，从而更准确地辨证论治。

跟师王步青老师抄方，见咳嗽每多兼夹证型，常需合方治疗。现举病案说明之。

范丽娜，女，37岁。2014年10月18日来诊。

患者主诉间断性咳嗽3年，受凉后加重10天。患者自诉10天前因受凉出现咳嗽，自行服用阿莫西林、伤风胶囊病情未缓解。现症见：咳嗽，咽部自觉凉感，咽痒则咳，痰多、色白、质稠、易咯出，无痰鸣音，无自汗，眠差，納差，大便偏稀，1天1次，咳则遗尿。体格检查：舌尖微红，苔微黄腻，脉沉细紧。双肺呼吸音粗，胸骨上段稍闻痰鸣音，心律齐，心率72次每分钟，未闻病理性杂音。肺CT示：1.右肺上叶及左肺下叶多发实变影，累及右肺中下叶，考虑肺部炎性病变。2.胸膜肥厚。

证型：寒痰阻肺，肺失宣降。

治法：温化寒痰，宣肺止咳。

方药：桂枝12克，蜜麻黄10克，干姜5克，制附子12克，细辛3克，白芍12克，清半夏9克，五味子10克，陈皮12克，茯苓10克，白术10克，甘草5克，红参12克，桑白皮10克，大腹皮10克。4剂水煎服。

按：该患者有外感寒邪史，咽凉咽痒，痰多，为风邪夹寒上袭肺窍所致；从痰的量、色、质可以看出是湿痰阻肺，因脾虚不运，水湿内停，聚而为痰，上犯于肺所致。久咳导致肾气不足则遗尿。从舌苔可以看出有寒湿郁而微化热的倾向，但是脉沉细紧仍主里虚寒证。该病是先外感，因治疗不当导致脏腑功能失调，转为内伤咳嗽。

纵观全方，是以小青龙汤和四君子汤为打底方，并在此基础上进行加减而成。小青龙汤是伤寒论的经典方，原文曰：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。”用它来外散表寒，内化水饮；其中麻黄、桂枝发散表寒，干姜、细辛、五味子温化肺部水饮，陈皮、清半夏燥湿化痰。用四君子汤来益气健脾，补土生金。久咳则导致肺气虚，用红参甘温来补肺气，对于参的运用，则根据肺气虚弱的程度来灵活运用。桑白皮肃降肺气，泄肺平喘；大腹皮行气利水。

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