张玉龙：经方治疗急性阻塞性黄疸案
唐某，女，56岁。因腹痛、身黄伴下肢浮肿半月，于2013年10月11日就诊。
患者半月前右上腹疼痛，胀满不适，口苦，不思饮食，渐至全身皮肤发黄。曾在某西医医院输液及中药治疗（用药不详），病情加重，下肢浮肿。遂来余处求治。原经治医院检查资料彩超示：胆囊未探及；胆总管结石伴扩张，胆总管上段内径1.2厘米，查见多个强回声团伴淡声影，最大约1.1厘米;右肝内胆管内径约0.7厘米，内见多个强回声堆积，最大约0.8厘米;脾大（脾门厚5.4厘米），脾静脉增宽（0.8厘米）；腹腔积液（4.7厘米）。血液生化：丙氨酸氨基转移酶（ALT）1143 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST） 462 U/L，γ-谷氨酰氨基转移酶（GGT）1410U/L,总胆红素（TBIL）108.7μmol/L，直接胆红素(DBIL)82.4μmo1/L，间接胆红素(IBIL)26.3μmoI/L。3年前曾行胆囊切除术。
刻诊：神疲，呻吟不止，面目俱黄，色如橘子，额上棕黑似烟熏。一身悉肿，口苦，上腹满闷，胁下胀痛，脘痞呕恶，小便黄，大便3日未解。舌边红，苔黄微腻，脉弦缓而濡。
西医诊断：胆总管及肝内胆管结石嵌顿;阻塞性黄疸伴肝功损害;胆汁性肝硬化。
中医诊断：黄疸（阳黄）。证系湿热蕴阻，胆腑瘀结，上郁下闭。
方药：治用大柴胡汤合茵陈蒿汤加减。柴胡20克，黄芩15克，白芍20克，枳实10克，法半夏10克，大黄（后下）15克，芒硝20克 (后下)，栀子（炒）10克，茵陈（先煎）50克，虎枝20克，鸡内金20克，金钱草30克，大枣10克。以水2000毫升，先煮茵陈至1500毫升，再入余药（大黄，芒硝后下），煎取800毫升，每服200毫升，日3～4次/剂，5剂。服药期间病情如有变化，嘱患者家属及时报告。
二诊（2013年10月18日）：胁痛已瘥.黄疸渐退，额上棕黑，胸满脘痞未减。大便溏薄，溺色黄赤，舌边红，苔薄黄，脉濡缓。仍以清热利湿为治。
方药：黄芩10克，黄连10克，大黄15克，柴胡15克，枳实10克，白芍20克，法半夏10克，栀子（炒）10克，茵陈（先煎）30克，虎杖20克，鸡内金15克，金钱草30克，木香6克，大枣10克。方中黄芩、黄连、大黄三味，用沸水浸泡取汁约300毫升。余药煎法同前，取汁800毫升，再加入浸泡之药汁，日3次/剂，5剂。
三诊（2013年10月28日）：彩超示：胆总管不扩张，管内无结石声影;右肝内胆管内径0.6厘米，可探及多个结石影，最大约0.7厘米；肝功：ALT200U/L，AST120U/L，ALP200U/L，GGT420U /L，TBIL53.5μmo1/L，DBIL38.4μmo1/L，IBIL15.1μmo1/L。全血图示：WBC 10.05×109/L，中性粒细胞百分比70%，淋巴细胞百分比17%。
诊查所见：目黄已退，额上微黑. 胁痛未已，胸腹痞满，口渴引饮，胃纳欠佳。手足心热，大便溏，日三、四行,溺色黄。脉濡缓，舌苔薄黄。此中焦湿热未尽，气阴已虚。
方药：王氏连朴饮加减。黄连10克，厚朴15克，栀子（炒）10克，法半夏6克，芦根30克，西洋参20克，虎枝20克，石菖蒲6克，茵陈（先煎）30克，金钱草30克，鸡内金15克。水煎服，2日1剂，5剂。
四诊（2013年11月4日）：彩超示肝内胆管结石如前。神疲畏寒，未再渴饮，额头暗黄呈棕黑色，手足心热，时有汗出，胁下胀痛。大便溏薄色黑，溺色黄，舌色紫暗、苔薄白，脉弦细弱。此为脾肾阳虚、失于温运，湿浊瘀阻、难以疏化。
方药：东垣升阳益胃汤加减，兼用《金匮》硝石矾石散口服。人参15克，黄芪20克，白术10克，法半夏10克，陈皮6克，茯苓10克，泽泻10克，黄连10克，防风6克，制附片10克，紫河车（研服）20克，柴胡10克，白芍20克，茵陈15克，鸡内金15克，炙甘草6克。水煎服，2日1剂，5剂。另予硝石30克，矾石20克，混合研末。每用3克，大麦粥汁调和，晨服1次。
五诊（2013年11月15日）：彩超示：右肝内胆管内径0.5厘米，可探及少数结石影，最大0.4厘米。肝功：ALT80U/L，AST64U/L，ALP120U/L，GGT180U/L， TBIL38.3μmo1/L，DBIL16.2μmo1/L，IBIL12.1μmol/L。
诊查所见：精神渐佳，身黄已退，额上微黑如前。饮食增进，偶见胁腹胀满，大便微溏，溺色黄，脉弦细。病虽减，余邪未了。此为脾肾两虚、浊瘀蕴阻之候。其治仍宗前法，续用前方5剂。服药期间，病情日渐好转。尔后，患者又将前方再服5剂。黄疸尽退，尿色已清，大便渐实，身无他恙，遂自动停药。1月后来院复查，彩超示：胆总管及肝管未见扩张，右肝内胆管有少许小结石影;肝功、肾功各项指标均正常。予香砂六君子汤加减，健脾和胃善后，随访半年，未再复发。
按：本例患者，为胆总管及肝内胆管结石嵌顿致阻塞性黄疸。由于梗阻上方管内压力增大，血中胆红素迅速升高，胆管内大量细菌及毒素在体内扩散，导致肝细胞坏死，肝功能损害。如胆汁反流入胰管，可并发急性胰腺炎、中毒性休克，甚则死亡。
肝内胆管结石是指左、右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石形成。常与肝外胆管结石并存，亦可单独存在。发生梗阻后，可诱发局部感染及继发胆管狭窄，使结石难以自行排出，病情迁延不愈。其临床表现除具肝外胆管结石的症状外，肝区及同侧胸背部常有深在性持续胀痛。即使肝外胆管结石已经排出，黄疸减退，但这种症状仍可持续存在。故本例患者胆总管结石排出后，仍见右上腹持续疼痛胀满，即与肝内胆管结石有关。患者迭经苦寒攻下，脾肾已虚，湿浊瘀阻，证转阴黄，治宜缓图。回顾本病初诊之时，因胆总管结石嵌顿，腹痛呕恶不止，面目俱黄，虽见额色棕黑，未予警觉。及至胆总管结石排出后，黄疸腹痛减轻，额上黑色不去，更见神疲畏寒，大便溏薄及手足心热诸症，联想到本病是否属仲景所言“女劳疸”“黑疸”之病，应与肝内胆管结石相关。《金匮要略》黄疸病篇云：“黄疸病，日晡所发热，而反恶寒。此为女劳得之。膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸。……大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也，腹满者难治。硝石矾石散主之”。本例患者，虽为女性，但肾虚内蕴湿热瘀浊，非独男性有之，女性亦可罹患。正如范永升主编《金匮要略》于此段释义云：“女劳疸本自肾虚，因作黑疸者，或因失治误治，或因强力劳作，调摄不当，均可变成黑疸。……必以手足心热，额上黑，畏寒等肾虚症状较为突出”。
故本例患者于第四次就诊后用药，皆为肝脾肾同治，寓攻于补。用东垣升阳益胃汤加减，补脾益气，温肾固精，除湿清热;兼用硝石矾石散消瘀逐浊，平旦与服，以大麦粥调服，顾护胃气。平旦为肝旺之时，服药效果最佳。《素问·脏气法时论篇》谓：“肝病者，平旦慧，下晡甚，夜半静”。平旦木旺，精神清爽，得肝气之助，易于攻邪，此时服药，病人对药物引起的不良反应耐受力最强（见张家礼主编《金匮要略》245页）。以此合方而治，药证相宜，终以愈疾。
本病治疗中对复方的选用及某些药物的使用方法亦有所讲究，俾能增效减毒。当其胆总管结石梗阻胆红素及转氨酶急剧升高、肝功损害时，用大柴胡汤合茵陈蒿汤解郁散结、清热利湿、利胆退黄，意在攻邪安正。药量宜重，服之宜急，冀能速达病所。其中茵陈一味，尤须量大而先煎、久煮，方能荡除湿热浊污而退黄取效。考仲景《伤寒论》中茵陈蒿汤诸药之用量，茵陈为6两、栀子14枚、大黄2两，茵陈用量为它药3倍以上，且方后有云，“上三味以水一斗二升，先煮茵陈减六升，内二味煮取三升，去滓分三服。”王辉武在《中药临床新用》一书引吴国庆之研究云：“运用茵陈治疗黄疸必须久煎、先煎……一者去其轻扬外散之气，以厚其味，便其专于苦降，不达表而直入里，以利湿热从小便而出，则黄疸去;再者，通过先煮可祛除茵陈的毒性;三者茵陈质轻而量重……若后下必茵陈尚未浸透而他药已煎煮过时。且茵陈的重要成分并不在挥发油内。”
二诊时胁痛已瘥，黄疸渐退，但心下痞未减，此肝胆湿热未尽，邪热壅滞，邪热结于心下，故于大柴胡汤合茵陈蒿汤加减方中，将黄连、黄芩、大黄三味沸水浸泡取汁，是遵仲景大黄黄连泻心汤之法，不煎煮而以沸水浸泡须臾，薄其味而厚其气，散无形之邪热，消心下之痞满。本病后期用药，因患者湿热瘀浊未净而正气已虚，其黄由阳转阴，故于补脾益气、温肾固精的同时，兼服《金匮》硝石矾石散，消瘀逐浊，寓攻于补，气血皆及。方中硝石、矾石二药，皆为矿石，不但碍胃，且易发生不良反应。故用量宜轻，药宜火煅，平旦时与大麦粥调服，以助药力，既护胃气，更利祛邪、防止药物不良反应发生。
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