糖尿病性胃轻瘫的中医临证见解

    糖尿病性胃轻瘫是糖尿病自主神经病变的一个表现，临床表现为腹胀、早饱、厌食、嗳气、恶心、呕吐等，症状通常在餐后较为严重。糖尿病性胃轻瘫以虚为本，本虚标实，虚实夹杂。虚表现为气虚、阴虚、虚寒；实表现为胃火、肝郁、湿阻、食滞。脾胃气虚，气运乏力，水谷不化；胃阴不足，失于濡养；脾胃虚寒，中阳不振，气不化津；胃火炽盛，邪热犯胃；肝气不舒，肝郁化火，疏泄失常，气机逆乱，横逆犯胃；湿邪中阻，湿热内蕴，脾胃气机受阻，运化失司；饮食积滞，腐熟无权，浊气上逆。脾胃同居中焦，为后天之本、气血生化之源。脾胃升清降浊，维持人体基本生理功能。脾胃虚弱，因虚致实，产生热毒、气郁、湿邪、食滞等病理产物，致气机失常，脾失健运，胃失和降，胃气上逆，发为腹胀、恶心、呕吐、嗳气、泛酸诸症。现将临床诊治此病的见解介绍如下。
l辨证论治
1．1虚证：①脾胃气虚：症见脘腹胀满或疼痛，食后甚，纳差，嗳气，恶心呕吐，倦怠乏力，舌质淡、苔薄白，脉细无力或缓。治宜健脾和胃，香砂六君子汤加减：木香、砂仁、太子参、茯苓、白术、炙甘草、陈皮、姜半夏、黄芪、山药。黄芪、山药为“玉液汤”的主药，可补益脾胃、益气生津，有助于控制血糖。黄芪40 g、山药30 g，砂仁8 g以下为宜，过则有伤津之嫌。②胃阴不足：症见胃脘痞闷不舒，口干咽燥，饥不欲食，舌红少津，脉细数。治宜滋阴养胃，沙参麦冬汤加减：沙参、麦冬、甘草、枸杞、生地、玄参、当归、玉竹、石斛、太子参。人参、麦冬为“生脉散”之君臣，和养胃阴、生津止渴，太子参甘平柔润，长于生津，无壅滞之弊，适于体质虚弱、变证夹杂的糖尿病性胃轻瘫患者。③脾胃虚寒：症见胃脘胀满，喜温喜按，口中乏味，纳呆、恶心，时吐清水，形寒肢冷，大便偏溏，舌淡苔白，脉沉细。治宜温中散寒，理中丸合小建中汤加减：炮姜、白术、太子参、炙甘草、桂枝、芍药、吴萸、肉豆蔻。红枣、饴糖不利于控制血糖，不适合用。
1．2实证：①胃火炽盛：症见胃脘胀满，呕吐物臭秽，口臭烦渴，小便赤，大便秘结，舌苔黄或腻，脉滑数。治宜清泻胃火，清中汤(《医学心悟》)加减：黑栀子、黄连、香附、陈皮、炙草、黄芩、公英、大黄、石膏、丹皮。石膏、公英，均可用至30 g以上。②肝气郁滞：症见脘胁胀满不适，嗳气，忧郁、喜太息，舌苔薄白，脉弦。治宜疏肝理气，柴胡疏肝散加减：柴胡、当归、白芍、白术、枳实、炙甘草、陈皮、川芎、香附、木香、郁金、川楝子。伴口干口苦，泛酸嘈杂，舌红苔黄，脉弦数者，为肝郁化火、横逆犯胃，加左金丸(黄连、吴萸)《丹溪心法》中，黄连与吴茱萸用量比为6：1，临床常用量为黄连10 g、吴茱萸6 g。③湿邪中阻：症见脘腹胀满，胸闷纳呆，头身困重，口淡无味，泛恶，苔白腻，脉濡细。治宜燥湿和中，藿朴夏苓汤加减：藿香、半夏、茯苓、厚朴、杏仁、薏苡仁、白豆蔻、猪苓、泽泻、苍术。症见腹胀胸闷，身重肢倦，小便短赤，苔黄厚腻，脉滑数者，为湿热内蕴，治宜清热利湿，甘露消毒丹加减：白豆蔻、藿香、茵陈、滑石、木通、石菖蒲、黄芩、栀子、薏苡仁。“治湿不利小便，非其治也”。不论湿困脾胃还是湿热内蕴，均可加茯苓、泽泻、猪苓、车前子等淡渗利湿。④饮食积滞：症见脘腹饱胀，痞塞不通，纳呆、恶心呕吐，嗳气酸臭，大便不畅，舌苔多厚腻，脉滑。治宜消食导滞，健脾丸加减：神曲、麦芽、山楂、木香、砂仁、陈皮、半夏、太子参、茯苓、白术、枳壳。健脾丸补消兼施，适合糖尿病性胃轻瘫饮食积滞。
1．3  随症加减：腹胀加枳实、白术、佛手、厚朴、苏梗；胃脘疼痛的虚证加芍药、甘草，实证加川楝子、延胡索；呕吐甚者，加陈皮、姜半夏、旋复花、代赭石；食欲差者，加神曲、麦芽、稻芽、内金、山楂；呃逆者加丁香、柿蒂；泛酸者加乌贼骨、煅瓦楞、浙贝母。
2病例举隅
    病例l：患者，女性，34岁，于2008年2月15日就诊。五年前确诊为2型糖尿病，最初口服降糖药，一年前改为“诺和灵30R"。2个月前出现腹胀、恶心呕吐，，消瘦，贫血，体重不足40kg在武汉某医院诊断为“糖尿病性胃轻瘫”。曾服用胃复安、维生素B6、吗丁啉、西沙比利等效果不好。就诊时见形体消瘦，倦怠少气，食入即吐、纳呆，上腹满闷，舌淡、苔薄白，脉细弱。辨证属于脾胃气虚，予健脾和胃、降逆止呕：木香15 g、砂仁6 g、太子参15 g、茯苓15 g、白术15 g、枳壳15 g、炙甘草10 g、陈皮15 g、姜半夏15 g、黄芪30 g、山药30 g、代赭石12 g。两日一剂。3剂后呕吐止，予以益气健脾扶正，上方去姜半夏、代赭石，加扁豆15 g、焦三仙各15 g。后曾复发，按上述方法(先降逆止呕、再健脾扶正)治疗好转。治疗期间控制血糖，纠正贫血，约9个月后胃轻瘫症状消失。
    病例2：患者，男性，58岁，于2011年10月8日就诊。有2型糖尿病史10余年，高血压病史5年。口服降糖药物，血糖控制不好，半月前出现上腹饱胀以饭后明显，恶心，嗳气反酸。经胃镜检查排除食道、胃、十二指肠器质性病变，诊断为“糖尿病性胃轻瘫”。予以保护胃黏膜、促胃动力治疗效果不明显。就诊时见面红，情绪急躁，脘腹胁肋胀痛，呃逆泛酸，口苦，舌苔薄黄略腻，脉弦。证属肝火横逆犯胃，予疏肝泻火、理气和胃：柴胡15 g、当归15 g、白芍20 g、白术15 g、枳实15 g、陈皮15g、香附15g黄连10g、吴茱萸6g、菊花15 g、黄芩12 g、夏枯草30g、煅瓦楞15 g。两日一剂。治疗一个月后，病情得以控制。
3结语
  脾虚是糖尿病胃轻瘫的基本病机，因虚致实、虚实夹杂是其病机特点。叶天士《临证指南医案》指出：“胃宜降则和”。笔者理解“降”是治法，也是结果，即和降、通降，包括健脾气、养胃阴、散寒邪、泻胃火、祛湿邪、疏肝郁、导食滞等。“降”是中药治疗糖尿病性胃轻瘫之基本法则。脾胃密不可分，临床上脾胃往往同病，治应脾胃同调。脾喜燥恶湿，燥湿应避免伤阴伤津，可加炙甘草、茯苓、山药以调和；胃喜润恶燥，滋润应避免留湿，以平补为宜，如沙参、麦冬、太子参等。选药注重润不助湿、燥不伤津、有升有降、有走有守、有动有静，以达到通不伤正，补不滞邪。研究表明，香砂六君子汤可改善胃的蠕动功能，使胃血流增加。砂仁可促进胃液分泌，排除消化道的积气；党参、白术可增加胃肠平滑肌收缩功能；枳术丸有胃排空与肠推进作用。木香有促进胃排空作用：柴胡可促进肠道运动；神曲、内金、陈皮、白豆蔻促进胃液分泌，促进消化，加速排空；半夏可抑制呕吐；乌贼骨、煅瓦楞可抑制胃酸分泌。   
    急治标、缓治本，血糖水平高低与胃排空密切相关。在病情缓解期，积极有效的治疗原发病、控制血糖，可改善糖尿病胃轻瘫患者的胃排空延迟，延缓出现其他并发症。同时可配合中药益气扶正、健脾和胃。
 

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