《伤寒论》钩沉与正误-重新认识少阴三急下

    •大承气汤既非专为阳明而设，也非专为泻下燥屎而设——但凡病急热甚、气机闭塞、实邪阻滞，均可用大承气汤泻热开闭去实邪。

    •《伤寒论》第321条的总病机是“热邪亢盛，火移小肠，泌别失职，气机窒塞”，“自利清水，色纯青”的“热结旁流”之说有待商榷。

    •“少阴三急下证”是邪从少阴本而热化的实热证，此时，邪热鸱张，伤津损气，故用大承气汤釜底抽薪，此即《内经》“其满三日者，可泄而已”之意。

    少阴病从本化热的热证，其热为实热，是《伤寒论》继承《素问·热论》的六经病理论而提出的一类病症。少阴实热证的典型证候大承气汤证，它是温病过程中的气分实热证，与阳明病没有关系。

用“大承气汤”未必要有“燥屎”

    关于少阴病的大承气汤证，习惯上称之为“少阴三急下证”，现存文献对使用大承气汤存在两个误区：一是凡用大承气汤，就必定涉及阳明；一是认为凡用大承气汤，就一定是下燥屎。

    事实上，大承气汤既非专为阳明而设，也非专为泻下燥屎而设——但凡病急热甚、气机闭塞、实邪阻滞，均可用大承气汤泻热开闭去实邪。温病学家用大承气汤泻下邪热，不以大便是否秘结作为指征便是明证，故有“伤寒下不厌早，温病下不厌迟”和“伤寒只一泻便止，温病可一下再下”的说法。

    在《伤寒论》“少阴三急下证”的三条原文中，除第322条“不大便”之外，其他两条均未见到与大便相关的明确表述，而阳明腑实证则频繁出现“燥屎”——“不大便”的提法与“燥屎”的表述，其本质意义上是存在差别的。

    只有跳出大承气汤只能用于“泻下阳明燥屎”的教条认识，才能正确理解“少阴三急下证”的病机和治则。

    《伤寒论》第320条说：“少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。”少阴病刚得二三日，就出现咽干口燥，说明少阴病从热化，热邪亢盛，耗津伤阴。起病之初，即见邪热伤阴，足证其热邪凶猛，来势汹汹，如不及早清除热邪，则会热极生风而出现惊痫瘈疭，口噤反张等危候，故以大承气汤急下之，以清除热邪，保存阴津。

    《伤寒论》第321条：“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。”由于少阴心与手太阳小肠互为表里，心火亢盛，下移小肠，小肠不能泌别清浊，致使正常走入肠道的胆汁也随之而下，所以自利清水，色黑青；由于泌别清浊失职，水分不能化生津液，自利清水的同时而见口干燥；热伤气滞，气机窒塞而心下疼痛，故其总的病机是“热邪亢盛，火移小肠，泌别失职，气机窒塞”。

    “自利清水色纯青”并非“热结旁流”

    现有文献都认为《伤寒论》第321条属于“燥屎干结，粪水旁出”的“热结旁流”，笔者认为，该说法与临床实际不符，其理由如下：

1.“热结旁流”的现象在临床很难见到，即便见到类似现象，也与治疗等外界因素干预有关，疾病本身的热结旁流现象不符合肠道的生理功能和病理机制，历代医家关于“热结旁流”的内涵、外延也模糊不清，故有深入研讨的必要。

2.自利清水说明肠中水分充足，肠中水分充足就很难以形成燥屎干结，即便已先有燥屎干结，如果肠中又聚集了大量水分，则原本干结的燥屎也会软化而外排。

3.如果是燥屎干结，堵塞肠道，即便是气也难以漏过，更别说是水。阳明病篇以小承气汤试诊“转失气”，就是通过刺激肠道蠕动，才能使气借机从燥屎的缝隙中露出，在没有用药的前提下，水分源源不断的越过燥屎而下利是不太可能的。

4.下利必定是肠道受到刺激，蠕动速度加快、幅度增大，若肠中有充足水分，其燥屎必会随着下利排出，下利清水而燥屎仍旧滞留肠中的情况不符合临床实践。

5.若肠中燥屎干结，表明津伤已达到极致，就不应只是“口干燥”，而应是“口燥渴”。“口干燥”是相对的气不化津，“口燥渴”则是绝对的津液匮乏。

6.《伤寒论》第374条说：“下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。”燥屎与稀粪混杂而下，肠中先有燥屎，又有水分，才出现了下利与燥屎同见的情况，燥屎不可能在水分下排的时候顽固地滞留在肠道。

7.《伤寒论》第321条津伤轻于第320条，气滞轻于第322条，所以彼两条都言“急下之”，而本条则说“可下之”。本条病在少阴经，并非自阳明传来，其燥屎从哪里来的呢？

    综上，《伤寒论》第321条是少阴心火过旺，小肠热盛，泌别失职，气机窒塞，所以出现“自利清水，色纯青”，“热结旁流”之说有待商榷。

“少阴三急下”属温病

    《伤寒论》第322条说：“少阴病六七日，腹胀、不大便者，急下之，宜大承气汤。”少阴病六七日，提示其时日较久，病程较长，病人出现了腹胀、不大便，机理是心火亢盛，热伤气滞，小肠气滞不通，故见腹胀满、不大便。

    在阳明病篇，用到大承气汤的有16条原文，有10条以上均涉及到“燥屎”和“宿食”，并明确提出“屎定鞕，乃可攻之”“不鞕者，不可与之”。而在用大承气汤攻下前又以小承气汤试诊：“汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之。”可见，“阳明腑实有燥屎”这一用大承气汤的指征异常明确和严格，体现了“伤寒下不厌迟”的原则。

    那么，为何唯独少阴病三急下证并无燥屎的征象，却反而“急下之呢”？

    这显然是温病“下不厌早”的意思，与其他使用大承气汤的用意截然不同。

    第一，少阴病三急下证与阳明腑实无关，而是少阴热化证中的实热证，是少阴心火亢盛，热盛伤津，热伤气滞，小肠泌别失职，所以见到“口干咽燥”“腹胀、不大便”以及“下利清水、色纯青”，它是与阳明腑实证截然不同的温病气分证。

    第二，“急”与“缓”相对，既有时间概念，也有速度概念。“急下之”就是要及早，要快速地清泻邪热，与有无燥屎无关。不能因用大承气汤，就说涉及阳明，事实上，“急下之”正是温病学家“温病下不厌早”的理论渊源。

    第三，“少阴三急下证”是邪从少阴本而热化的实热证，正是邪热鸱张之时，火越烧越旺，伤津损气的结果会越来越严重，故用大承气汤釜底抽薪，使邪热骤除，此即《内经》“其满三日者，可泄而已”之意。

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