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  • Bennett骨折的临床治疗进展

  • 来源: 作者:周清 王晨霖 时间:2015-11-18 08:25:18
  • 核心提示: Bennett骨折是发生在第l掌骨基底部骨折合并腕掌关节脱位或半脱位,于1882年由爱尔兰外科医师Edward HM—laraBenett首次对该类骨折进行描述。多由第1掌骨受轴向暴

     

         Bennett骨折是发生在第l掌骨基底部骨折合并腕掌关节脱位或半脱位,于1882年由爱尔兰外科医师Edward HM—laraBenett首次对该类骨折进行描述。多由第1掌骨受轴向暴力所致,骨折线自掌骨基底部上方斜向外下方并进入腕掌关节,因掌骨间韧带的附着致尺侧三角骨保持原位。拇指腕掌关节呈鞍状关节,掌骨基部尺侧骨折后,失去骨性阻挡,加之外侧骨块受拇长展肌及鱼际肌的牵拉,造成背侧骨折块从大多角骨的鞍状关节上脱出,骨折远端滑向桡、背和近侧,很不稳定。此类骨折的主要问题是复位较为容易,但维持复位却相当困难且易发生复位再丢失。如治疗不当,常造成腕掌关节疼痛、僵硬,关节活动受限,严重影响患者日常生活。现对Bennett骨折的临床治疗方法作概述如下。
     

    1闭合复位外固定
     

        根据创伤特点,外固定都需要维持骨折复位后的对位稳定,则必须保持第1掌骨于外展位,并在第1掌骨基底部桡侧有一个持续的压力。因此选择合适的外固定来维持复位后的位置极为重要。
     

    1.1石膏外固定先于第1掌骨基底部放置-1.5cm×1.5cm的2层厚度的压骨垫、拇指近节至前臂下1/3上一石膏管型,在石膏未凝固之前进行手法整复,待骨折复位将拇指外展、掌指关节轻度屈曲位,直到石膏完全硬固为止,透视检查若骨折复位满意制动4—6周多可愈合。王先冬在手法复位满意后于掌骨基底部背侧放置一约4cm×2cm小垫,将制作好的石膏条中部放置于虎口,背侧端经第1掌骨基底部斜行绕向前臂掌侧,掌侧端经第1掌骨基底绕向前臂背侧,使两者交叉于第l掌骨基底桡侧,作成拇指前臂“8”字形石膏外固定治疗Bennett骨折11例总有效率72.7%,疗效明显。
     

    1.2前臂石膏铁丝指夹板柳岩等将一根6号铁丝制成长8—30cm、宽l~2cm的“u”形铁丝指夹板,然后用石膏绷带将其缠绕12~14层置水中浸透挤出水分置于通风处晾干备用,制成石膏铁丝指夹板。将其折弯后放置于外展位的拇指外侧,夹板超出拇指远端2cm为宜。将宽度为10cm的石膏条固定指夹板于前臂下1/3处及腕部,并用纱布绷带固定。拔伸牵引适度加压,向掌、尺侧倾斜。于第1掌骨外展位固定,固定4—8周后拆除石膏铁丝指夹板。46例患指运动功能恢复优良率达89.1%,疗效确切。曲狄等设计跷板型夹板外固定治疗28例Bennett患者均一次性复位成功,x线片示骨折均达到解剖复位,治疗后拇指功能恢复良好。
     

    1.3绷带卷外固定袁荣霞等手法复位满意后将腕掌关节背伸,在第1掌骨基底部及患拇近节掌侧各放一纱布垫,胶布固定。然后用绷带自前臂下1/3中部内侧向下外侧缠绕,经横放的绷带卷中部,越过拇指近节外侧,绕拇指掌侧纱布垫上到掌内侧,再向上绕过横放的绷带卷与内侧绷带相交叉到前外上,呈“8”字形,将拇指固定在外展位,最后环绕横放的绷带卷包扎2层。治疗37例Bennett骨折优良率达85.8%。
     

    2闭合复位经皮内、外固定
     

        手法复位外固定术治疗效果不满意时,可使用经皮钢针内固定或经皮穿针外固定治疗。甚至国外学者认为切开前应常规试行闭合复位经皮穿针内固定。
     

    2.1经皮克氏针内固定在c型臂x线机透视下复位满意后,先用l枚1.2mm钢针将第1掌骨固定于大多角骨上,如果三角骨片很大,可用1枚克氏针1.2mm钢针将第1掌骨基底与第2掌骨基底固定,两枚钢针交叉固定,增加抗旋转力。如三角骨片很小,可在维持复位情况下,拇外展对掌位,用钢针将第1掌骨远段与三角骨固定。c型臂x线机透视,骨折对位对线良好后,于腕关节伸位、拇指外展位石膏固定2~3周,术后6—8周复查x线片,根据骨折愈合情况拔除克氏针。
     

    2.2 Stker微型外固定架  由固定针、针夹、连接杆组成。杨辰等选择第1掌骨桡背侧拇短伸肌腱桡侧成450进针,在c型臂透视机下分别在第l掌骨和大多角骨各打2枚固定针,用连接杆尽可能在同一平面骨固定。术后第2天即可在保护下开始功能锻炼。术后6周复查,根据骨折愈合情况考虑拆除外固定架时间。汤样华等采用微型外固定支架结合克氏针固定治疗46例Bennett骨折,优良率达93.5%。
     

    2.3  经皮钳夹复位外固定  陈海涛等采在x线透视下确定骨折已复位的情况下,用经皮钳分别钳夹第1掌骨基底部的内外侧骨块骨皮质,两齿线连线与掌骨干轴线垂直,再缓慢加压钳柄固定锁牢。然后行前臂石膏托固定拇指外展位,术后石膏固定2~3周,钳夹外固定4~8周。治疗56例Bennett骨折优良率达92.9%,效果满意。
     

    3切开复位内固定
        对于闭合复位失败或陈旧性骨折者,宜采用切开复位内固定术治疗。
     

    3.1 AO微型钢板临床较常用的手术入路是wagller法,从第一掌骨桡背侧作一弧形切口,在腕横纹处弯向掌侧,向桡侧牵开拇短伸肌腱及拇长伸肌腱,钝性分离后显露第l腕掌关节囊,在第一掌骨近端切开骨膜及关节囊,显露骨折部,可见骨折断端和腕掌关节面。牵引复位,视骨折具体情况用“T”或“L”微型钢板固定,将第l掌骨底部与内侧三角形骨块固定在一起,关节囊、韧带或肌腱亦作一期修复。术后应用抗生素3d,2周后拆线。
     

    3.2空心拉力螺钉沈华等通用术前手部三维CT检查测量骨折块的掌尺侧最大纵横径距离,以近端掌侧骨块纵横径是否大于6.0mm采用两种不同的固定方法,以此分类分别将拉力螺钉直接固定骨折块或第2掌骨。术后石膏托外固定制动拇指1周,术后3周拔除克氏针,如观察骨折线模糊,即去除拉力螺丝钉。本组16例运用空心拉力螺钉治疗优良率达93.8%。高济宇等报道应用微型螺钉交叉内固定治疗14例Bennett骨折,按拇指腕掌关节功能评定标准:优10例、良4例,疗效确切。
     

    3.3铁丝张力带手术入路选择Wagner法,切口起自第l掌骨背尺侧中1/3至鼻烟窝中点拇长展肌桡侧,呈“L’’形,逐层分离显露断端,用l枚1.5mm克氏针经第l掌骨桡侧穿至骨折面的中心,然后骨折复位,保持拇指外展、对展位,继续穿入克氏针,当克氏针穿出尺侧小骨片3—5mm时停止进针,将直径O.3mm的钢丝绕过穿出的克氏针尖,将针尾弯成弧形贴于骨面,将钢丝以“8”字缠绕,加压固定骨折。透视骨折、关节面复位满意,关闭切口。术后第二天可以开始手部主动缓慢活动,术后每2周行x线检查直至骨折愈合。术后6~10个月取出内固定物。
     

    3.4可吸收缝线钻孔环扎王清义等选择切开位,根据骨折块大小选用直径1mm克氏针分别在骨折的合适部位钻1—2个孔,用1.O-3.0号PDS带针医用可吸收线缝于相应部位环绕第1掌骨间韧带附着处,骨折达到解剖复位后,收紧缝线,牢固打结。关节面平整,骨折解剖复位后关闭切口。前臂石膏托于拇指外展对掌位外固定4~6周。本组21例,优良率达93.2%。
     

    4结语     
     

      临床上报道治疗Bennett骨折的方法到目前为止有20余种,大体上分为三类:闭合复位外固定、闭合复位穿针内固定、切开复位内固定。但对于该损伤可以接受的脱位限度尚存在争议,有人认为骨折有1~3mm的台阶均可提供良好的关节稳定性,但解剖复位愈合可明显减少创伤性关节炎发生的机会,有利于关节运动功能的恢复。因此在允许的条件下,还应以此为治疗标准。
     

       闭合复位外固定术具有简便易行、无创伤、患者经济负担小等优点,但同时存在消肿后固定出现松动,可致骨折端再移位且存在皮肤压疮、畸形愈合、创伤性关节炎等并发症。切开复位内固定术多可达到解剖复位且稳定性可靠,可尽早进行功能康复锻炼活动。同时该术式弊端如下:①术中对骨折周围血运的破坏,导致延长骨折愈合时间;②易损伤关节囊及周围韧带,降低;③肌腱与钢板摩擦易影响功能活动;④如果关节面粉碎性骨折或三角骨片太小,即使切开复位也难将其固定;⑤需二次手术将内固定物取出。闭合复位经皮穿针内固定术是目前治疗Ben.nett骨折有效之一。经皮穿针操作具有简便、微创手术、骨折愈合快、固定确切的优点,但对术者熟练掌握局部解剖及闭合穿针能力要求较高。但在闭合手法复位,进行固定穿针过程中易造成再次移动,造成复位再丢失从而降低解剖复位率。如何有效解决该问题,将成为提高手法复位经皮穿针解剖复位率的重点。我们在处理Bennett骨折时,首先应明确诊断及分型,然后根据病情的不同选择正确的疗法,是治疗成功的关键。

     

     

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