李振华：疏肝理气 清心豁痰治抑郁症

 •国医大师李振华在研究脏躁病的基础上认为抑郁症的病机在于肝。其病因在于精神受到刺激，肝失疏泄条达，郁而化火，肝火过盛则耗伤肾阴，肾阴虚不能正常抑制心火，水火不济。肝火、心火旺盛出现神经失控，思维混乱。肝失疏泄条达，肝气横逆又可损伤脾胃，水湿运化失常，湿遇火而成痰，痰随肝气上逆蒙蔽清窍，则思维更加混乱不能自主。因而本病出现心、肝、脾、肾四脏相互彼此功能失调。

    •针对抑郁症复杂的病机，国医大师李振华认为宜通不宜补，通即是疏通肝气，恢复肝气疏泄条达的功能，气行则湿行，健脾化痰，清心豁痰，痰湿消失，痰热成无根之火，痰火便自行消散。集数十年研究思考立疏肝理气，健脾化痰，清心豁痰安神的治法，研制出“清心豁痰汤”，疗效卓著。

【病因病机认识】

    国医大师李振华对抑郁病的认识，是从医圣张仲景在《金匮要略》中对脏躁病的记载受到启发，如: “妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作”。经典已重点描述了郁证的主症，李振华根据临床所见到的一些患者心烦急躁，失眠多梦，记忆力减退，善哭泣，精神恍惚，如见神灵等，这些症状十分类似脏躁。其病因大多是长期精神抑郁，情绪低落。出现心烦急躁，怒气伤肝，肝气郁滞，郁而化火，以致肝火引动心火，肝火不仅耗伤肾阴，肝气又横逆脾胃，导致脾不能正常运化。水湿内停，遇热而为痰，痰湿随肝气上逆，蒙蔽清窍，导致思维混乱。由此可见肝气失其疏泄条达，郁而化热，轻则引发脏躁病，不寐病，重则可发展成为抑郁症，而出现上述症状。

    李振华在临床上治愈了大量此类病例，病情重者少数亦有肝火引动心火，出现多疑幻想，发展为厌世甚至轻生的行为。所以李振华认为抑郁症的病机在于肝。其病因在于精神受到刺激，怒气伤肝，郁而不解，肝失疏泄条达，郁而化火，肝火过盛则耗伤肾阴，肾阴虚不能正常抑制心火，水火不济。肝火、心火不仅会导致失眠多梦，心烦急躁诸证，甚则出现神经失控，思维混乱。肝失疏泄条达，肝气横逆又可损伤脾胃，水湿运化失常，湿遇火而成痰，痰气郁结咽喉则为梅核气，脾虚气血不荣，木少滋养，肝血不足则健忘失眠，痰随肝气上逆蒙蔽清窍，则思维更加混乱不能自主。因而本病出现心肝脾肾四脏相互彼此功能失调。对此复杂之病机，李振华认为宜通不宜补，通即是疏通肝气，恢复肝气疏泄条达的功能，气行则湿行，健脾化痰，清心豁痰，痰湿消失，热成无根之火，痰火便自行消散。同时在治法上以药物治疗和心理治疗并重，使肝气不再郁滞，其他脏腑功能自可恢复。

【研制“清心豁痰汤”】

    李振华认为肝郁脾虚是脏躁发病之本，脏躁病属于抑郁症。李振华经过数十年临床实践，临床上长期思考，提出了自己的见解。病因多由饮食或思虑伤脾，脾失健运，湿浊内生，土壅木郁，肝失调达；或郁怒伤肝，肝郁气滞，木郁乘土。病机是肝脾失调，肝郁脾虚，心肝热盛。故李振华易甘麦大枣汤而用疏肝理气、健脾化痰、清心豁痰安神的治法，研制定出“清心豁痰汤”。多年来，通过临床观察，此方不仅对脏躁病效果显著，即是比脏躁病发展更重的抑郁症，亦取得了满意的效果。由于本病是肝气郁滞而引起的心神紊乱之病，故反复心理疏导安慰尤其重要，临床上要结合病患的具体情况，找到心理突破口，循循善诱。

    李振华拟定 “清心豁痰汤”（亦称脏躁方），基本药物为：白术、茯苓、橘红、清半夏、香附、郁金、节菖蒲、炒栀子、莲子心、小茴香、乌药、龙齿、夜交藤、合欢皮、知母、琥珀、甘草等。方中药用白术、茯苓、橘红、清半夏健脾和胃，燥湿化痰为本；郁金、节菖蒲开窍醒神；炒栀子、莲子心、知母清心肝之火；小茴香、香附、乌药疏肝理气，行气解郁；龙齿、夜交藤、合欢皮镇静安神宁志；甘草调和诸药；又用矿石之琥珀镇静安神。全方配伍使脾健以绝生痰之源，肝木无以相乘，肝气舒畅，痰火清，心神明而得痊愈。

    临床运用，随证加减，疗效显著。李振华指出：治疗脏躁，一般30天为一疗程，需2个疗程左右，肝郁脾虚是主要病机。但李振华认为肝郁脾虚是不对等的，其有所偏重，偏于肝郁化热心肝火旺者用清心豁痰汤加陈皮、砂仁、厚朴等疏肝健脾，理气和胃；偏于脾虚用香砂六君子汤加柴胡、香附、郁金等健脾益气，疏肝解郁。李振华强调，恢复期治疗要掌握好分寸，过早使用逍遥散反而加重病情，与早用归、芍等阴分药滋阴敛湿有关。疏肝理气在药物治疗上宜用清热而不燥之品，不宜纯用镇静抑制之剂。

    由于本病是肝气郁滞而引起的心神紊乱之病，故李振华非常重视古典医籍记载的“心病需要心药医”的治法。强调调畅情志的重要性，树立战胜疾病的信心。如心理上的问题得不到规劝解决，虽服药可见短时之效，但仍可复发，此即本病属于难治根治之原因。

    【病案举例】

    案1 脏躁（脾虚肝郁）

    王某，女，50岁。2011年2月11日初诊。

    患者自诉失眠、汗多5年余。五年来，患者经常失眠、汗出明显，尤其夜间为甚，伴心烦急躁，时头晕头痛，易发脾气，两胁部窜痛不定，偶感全身不适，莫可名状，甚则有轻生念头，并出现月经紊乱。至当地医院心理科治疗，给予黛力新等抗焦虑抑郁的药物，服药期间症轻，但停药后再发。后至妇科用雌激素治疗，月经基本正常，上症减轻，但效果欠佳，仍反复发作，时轻时重，并逐渐出现胃脘不适，口苦口臭，纳差，稍进食即腹胀，大便2日一行，黏滞不爽。为求中医系统治疗，遂来李振华门诊求治。现症见：失眠、汗多，夜间汗出明显，头晕，心烦急躁，易怒，时感两胁胀痛，痛处不定，腹胀，纳差，口味异常，大便偏干，质粘，1~2日一次，舌质淡，边尖红，体稍胖大，苔薄白腻，脉弦细。

    诊断：脏躁（脾虚肝郁）。

    治法：健脾疏肝，清心安神，固表止汗。

    方药：香砂六君子汤加减。白术10克，茯苓15克，陈皮10克，半夏10克，香附10克，砂仁10克，柴胡6克，郁金10克，乌药10克，焦三仙各12克，合欢皮15克，天麻10克，麻黄根8克，淡竹叶10克，小茴香10克，甘草3克，生姜3片为引。10剂，水煎服，日1剂。

    医嘱：忌服辛苦酸辣之物，规律生活，避免紧张和情绪过激，畅情志。

    二诊（2011年2月21日）：服上药后，汗出减少，睡眠好转，基本无头晕，舌苔薄，腹胀不减，伴嗳气。守上方去半夏、天麻、淡竹叶，加青皮10克，柿蒂15克，萝卜种15克，龙齿15克，知母10克，以加强疏肝理气之力。同时，知母有预防理气药过度伤阴之意。继服10剂，水煎服，日1剂。

    医嘱：同上。

    三诊（2011年3月2日）：服上药后，口苦、腹胀及两胁痛、汗多等症基本消失，精神明显改善，食欲正常，眠欠佳，但较前好转。故守上方去知母，加夜交藤30克以助改善睡眠，继服15剂，水煎服，日1剂，巩固治疗。

    经上述近两个月的治疗，患者精神状态恢复如前，正常生活，上症未再复发。

    【按】：本案患者年龄50岁，适处更年期，肝郁气滞日久，肝阴不足，气郁化热，热扰心神，清窍失养。症见失眠、汗出、头晕、心烦急躁、胁痛、腹胀、纳差、大便干质粘，舌边尖红、苔薄白腻、脉弦细，显为肝脾失调，心肝热盛证。治以香砂六君子汤加减，旨在健脾疏肝、清心安神、固表止汗。此案例偏于脾虚用香砂六君子汤加柴胡、香附、郁金等健脾益气，疏肝解郁，李振华强调，恢复期治疗要掌握好分寸，过早使用逍遥散反而加重病情，与早用归、芍等阴分药滋阴敛湿有关。另外李振华强调调畅情志的重要性。

    案2 抑郁症（肝郁痰扰）

    崔某，女，32岁。2013年9月初诊。

    近一年来，患者因婚姻问题，经常生气，长时间心情压抑，出现月经量少，痛经，色暗有血块，经前乳房胀痛等。继而出现心烦急躁，易怒，失眠多梦，头晕记忆力逐渐减退，口苦口干，进而发展到恐惧，厌世，对什么事情都看不惯。父母不断直言规劝，但不宜接受，以致发生争吵。甚至情绪急躁，已不能安心工作。特别是近几个月来，从厌世发展为想自杀而绝于世，西医按抑郁病住精神病医院治疗，也未彻底见效。出院后曾一次大量服安眠药自杀，被发现后送医院经洗胃抢救而愈。但自杀的念头仍不绝，第二次曾用刀欲割腕自杀，幸被人发现将刀夺出而未遂。现欲自杀这个想法仍不绝于心，觉得活着没有意义，又恐这个病也治不好，经父母的亲戚一再劝告而来求诊。除上述症状外还见患者面色黄瘦，精神抑郁，目光呆滞，不思饮食，身体困倦乏力。舌苔薄腻微黄，舌体胖大，舌质稍淡，脉弦细。

    诊断：抑郁症（肝郁痰扰）。

    治法：疏肝理气，清心豁痰。

    方药：自拟清心豁痰汤。白术10克，茯苓15 克，橘红10 克，清半夏10克，香附10克，郁金10克，节菖蒲10克，炒栀子10克，莲子心6克，小茴香10克，乌药10克，龙齿18克，夜交藤30克，合欢皮18克，白蔻仁10克，焦三仙各10克，知母12克，甘草3克。琥珀3克，朱砂1.5克，共为细粉，冲服。20剂，水煎服，日1剂。

    另诊疗时李振华耐心开导患者，切不可胡思乱想。

    二诊（2013年10月）：患者经劝导后，心胸逐渐开朗，与人言语，亦能面带笑容，不再与父母顶撞，并且表示要悔改。其睡眠、心烦急躁、头晕都等症状也明显减轻，食欲增加，精神面貌大为好转。上方去朱砂、焦三仙加桃仁10克，红花10克，丹参15克，继服20剂。并在劝告中表扬患者思想聪明，心胸宽广，进步快。患者在言语中开始有哭泣转为喜悦。

    三诊（2013年11月）：患者服药近一个月来，已不再心烦急躁，胡思乱想，与家人同事交谈融洽，亦能正常工作。失眠、多梦、饮食、月经诸证基本正常，上方去桃仁、红花，加远志10克，枣仁15克等以助其恢复记忆力。又调理一月余，病情大为好转。

    【按】：李振华对本病的认识，认为其病机不仅和脾气虚有关，主要是精神长期不愉快，肝气郁滞，郁而化热，以致心肝火盛，肝失疏泄，木郁克土，痰湿内生，痰湿随肝气上逆而蒙蔽清窍，出现心神紊乱轻生而不能自主。同时如心理上的问题得不到解决，虽服药可见短时之效，但仍可复发，故李振华认为，治疗本病应正确服药和心理疗法并重，不可轻视一方。

    本案患者由于婚姻等问题，未能正确解决，精神长期受到刺激，以致心烦急躁，抑郁恼怒，失眠多梦，头晕记忆力逐渐减退，口苦口干，进而发展到多疑幻想，恐惧，厌世，出现自杀的行为等精神症状。其病机为患者忧愁思虑过度，思虑伤脾，脾失健运，湿浊内生，土壅木郁，肝失条达，化火成痰，痰火内盛，上扰心神，心神不宁，魂魄不安而发病，其月经的异常，纳食减退俱为脾虚肝郁，痰火上扰心神之证，治疗以李振华自拟的清心豁痰汤加减，药用白术、茯苓、橘红、清半夏健脾和胃，燥湿化痰为本；郁金、节菖蒲开窍醒神；炒栀子、莲子心、知母清心肝之火；小茴香、香附、乌药疏肝理气，行气解郁；龙齿、夜交藤、合欢皮镇静安神宁志；白蔻仁、焦三仙化湿和胃，消食化积；甘草调和诸药；又用矿石之琥珀、朱砂镇静安神。全方配伍使脾健以绝生痰之源，肝木无以相乘，肝气舒畅，痰火清，心神明而得痊愈。

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