辨恶寒

　　《灵枢．本藏篇》日：“卫气者。所以温分肉，充皮肤，肥腠理．司开阖者也。”卫气的主要功能之一是温煦。以保持体温，维持脏腑功能进行生理活动所适宜的温度条件。当卫气的温煦功能不能正常发挥时，即可看到“恶寒”这一症状，临床上十分普遍。清代陈修圆所编《十问歌》，也将“问寒热”列于十问之首，其重要性可见一斑。然而所患疾病有异，“恶寒”产生机理也不相同。下面仅从伤寒、温病与杂病三个方面，分而论之。

　　一、伤寒

　　《素问·调经论篇》日：“阳受气于上焦。以温皮肤分肉之间，今寒气在外，则上焦不通，上焦不通，则寒气独留于外，故寒栗。”皮肤毛腠者赖卫阳之温煦，风寒之邪侵袭太阳之脉，腠理被风寒之邪闭郁，卫阳之气被遏不能温煦皮肤，故而恶寒。病性属实，风寒之邪的侵袭途径是自肌表而入，所窃居的部位是在肌表。李东垣对其特点，做了很形象的描述，在《内外伤辨惑论·辨寒热》一篇中言：“其恶寒也，虽重衣下幕。逼近烈火，终不能御其寒；一时一日，增加愈甚，必待传人里作下证乃罢。”

　　二、温病

　　清·叶桂·《温热论》言：“温邪上受，首先犯肺。”卫气主要靠肺来宣发敷布于肌表，温邪上受袭肺后，热邪郁闭于肺，肺气贲郁，不能宣发卫邪，卫气不达，外失卫阳之温煦，故而恶寒。病性属实，相比伤寒，温邪的侵袭途径是从口鼻而人，所窃居的部位是在肺，病位在里，虽有表证，实无表邪。

　　三、杂病

　　有阳郁恶寒和阳虚恶寒之分。

　　(一)阳郁恶寒。阳气被邪气阻滞不能外达，外失阳之温煦而恶寒。相比伤寒、温病，病性同样属实，但其致病范围更加广泛，六淫七情，气血痰食，饮食劳倦，凡能影响气机升降出入者，皆可导致阳郁恶寒。如四逆散所治“阳郁四逆”，是因外邪入里，郁遏气机，肝失疏泄。脾气被困，清阳不能达于四肢。而见手足不温，形寒怕冷。

　　(二)阳虚恶寒。(内外伤辨惑论·辨寒热》日：“内伤不足之病，表上无阳，不能禁风寒，此则常常有之……其恶寒也，盖脾胃不足，容气下流而乘肾肝。此痿厥气逆之渐也。若胃气平常。饮食入胃，其容气上行，从舒于心肺，以滋养上焦之皮肤。腠理之元气也；既下流，其心肺无所禀受，皮肤间无阳。失其荣卫之外护，故阳分皮毛之间虚弱。但见风见寒，或居阴寒之处。无日阳处，便恶之也，此常常有之，无间断者也。但避风寒及温暖处，或添衣加被。温养其皮肤，所恶风寒便不见矣。邛日虚恶寒，是因阳气虚弱，阴寒内盛，形体失却温煦而发，正如《内经·阴阳应象大论篇》所言：“阴盛则寒”也。与伤寒、温邪及杂病之阳郁恶寒相比，其病性属虚，临床常有心阳虚、脾阳虚、肾阳虚、脾肾阳虚以及心肾阳虚证。后世为了将它与“实性恶寒’相区别，称之为“畏寒”。

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