中医药诊疗功能性消化不良若干问题的思考

　　功能性消化不良(functional dyspepsia，FD)是临床常见的一种功能性胃肠疾病，指的是经血生化和内镜等检查无异常发现，临床表现为餐后饱胀不适、早饱、上腹痛或上腹烧灼感，可伴食欲不振、暖气、恶心或呕吐等难以用器质性疾病解释的一组症候群。FD发病呈逐年上升的趋势，我国广东城镇居民的问卷调查显示消化不良的患病率为19．8％[2]，而国外调查人群中消化不良发病率在19％～41％之间。目前，西医发病机制尚未阐述清楚，由于病因和机制的复杂性和不明确性，给FD的治疗带来了一定的难度，西医尚无特殊治疗，疗效不能令人满意。而中医药以其独特的理论体系，对本病的病因病机上做了详细的阐述，大量的临床研究表明，中医药对本病的治疗有较好的疗效，显示出中医药治疗本病良好的前景。

　　1   FD的西医学研究概况

　　随着罗马之路的不断开拓与前进，临床对于FD的认识也逐步深入和完善。从1990年提出的罗马I标准到1999年提出的罗马Ⅱ标准，直至2006年罗马委员会又在罗马Ⅱ标准的基础上，制订了最新的罗马Ⅲ诊断标准。根据罗马Ⅲ标准，FD分为餐后不适综合征和上腹痛综合征2个亚型，诊断时间由过去的l2月内l2周必须有症状(12周可以不连续)改为在诊断前症状至少存在6个月，且最近3个月内症状活动。分型及诊断时间上的修改使罗马Ⅲ标准更贴近临床实践，临床医师对FD的诊断更为简便易行。

　　FD的发病机制十分复杂，已知的一些因素包括胃肠动力障碍、内脏感觉异常、胃酸分泌异常、精神心理因素异常、植物神经功能紊乱、胃肠激素分泌异常等。而随着近年来国内外学者对FD发病过程中“生理一心理一社会综合模式”的重视，基于胃肠道症状与心理因素问关系的研究越来越多。有专家¨。认为FD多存在情绪障碍，情绪上的应激变化可通过大脑边缘系统和下丘脑使植物神经功能发生改变，并通过内分泌、免疫系统、酶系统和神经递质的中介作用引起胃肠功能失调，即所谓的脑．胃肠轴。而在治疗上，西医主要是以去除诱发因素和以经验为基础的对症治疗为主，除了选用胃肠道促动力、抑酸药、根除幽门螺杆菌药物，还有抗焦虑抑郁药以及心理治疗等。

　　尽管西医在FD的诊断分型、发病机制及治疗上有了一定的研究进展，但目前其发病机制仍无法完全阐述清楚，并缺乏特效的治疗方案。有些西药由于存在严重的不良反应，限制了其在临床的应用，如西沙必利有并发心律失常及QT间期延长的危险；近期，选择性5-HT4受体激动剂替加色罗因在治疗中存在增加心血管缺血事件的风险，而被暂停生产、销售和使用。而中医在治疗FD上，渐显其优势，值得我们去研究重视。

　　2关于FD的中医病名

　　中医古籍中没有功能性消化不良这一病名，但根据其临床症状，多将其归属于“痞满”、“胃脘痛”、“嘈杂”等范畴，其中痞满证与功能性消化不良症状最为相似。痞满病名最早见于《黄帝内经》，称之为“否”、“否塞”、“否隔”等。《素问·五常政大论》谓：“备化之纪，……其病否”、“卑监之，……其病留满痞塞。”至东汉末年张仲景《伤寒杂病论》中明析：“满而不痛省，此为痞。”而且还作了“若心下满而硬痛者，此为结胸也，……但满而不痛者，此为痞”的类证鉴别。《医学正传·痞满》云：“故胸中之气，因虚而下陷于心之分野，故心下痞”，则指出了痞证在心下胃脘部的病变部位特点。   

　　脾胃病专家李乾构等认为FD临床表现以上腹部痞满为主症时，应属于中医“痞满”范畴，出现以上腹部或胸骨后疼痛为主症时，命名“胃脘痛”为宜；当临床表现以烧心反酸为主症时，则应归属于“嘈杂”范畴。2001年我们结合现代医学认识，代表中华中医药学会内科脾胃病专业委员会执笔制定了功能性消化不良(FD)中医诊治规范(草案)，对功能性消化不良的中医病名进行了规范，指出：以上腹部痞满不适、餐后早饱为主症者，应属于中医“痞满”的范围，可命名为“痞满”；以上腹部疼痛为主症者，应属于中医“胃脘痛”范畴，可命名为“胃脘痛”。基于以上对FD病名的认识，我们结合罗马Ⅲ诊断标准，根据FD的2个不同亚型及其各临床表现，提出：餐后不适综合征属于“胃痞”范畴，而上腹痛综合征则属于“胃脘痛”范畴。

　　3关于Fl)的中医的病因病机

　　古代文献早就对与功能性消化不良症状最为相似的痞满证的病因病机有所描述，如《素问·痹论》指出“饮食自倍，肠胃乃伤”；《诸病源候论·虚劳心腹痞满候》指出“……为寒邪所乘，脏腑之气不宣发于外，停积在里，故令心腹痞满也”；《伤寒论》云：“伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满”；《景岳全书·痞满》所谓的“怒气暴伤，肝气未平而痞”等。由此可见，古代医家所论痞满的病因病机主要涉及饮食不节、寒气侵犯、表邪内陷、情志不和等方面。而现代医家徐敏、卜平等对FD证候病机进行研究发现，FD的发病多与饮食、精神因素有关系，认为脾虚是其发病的基础，肝郁是发病的条件，胃气不降是引发FD诸症的原因，并提出脾虚是本病的病机关键，补益脾胃应贯穿本病整个治疗过程。李乾构等认为FD多因饱食不节和情志所伤诱发，病位在胃、涉及肝脾二脏，病机为本虚标实，虚实夹杂。以脾虚为本，气滞、血淤、食滞、痰湿等邪实为标。而脾虚气滞为基本病机，且贯穿于疾病的始终。我们从1994年至今，在对FD的研究中也发现属脾虚气滞型者居多，外邪侵袭、饮食所伤、劳倦思虑、情志不畅等原因均可怫郁气机，损伤脾胃，致使脾胃升降失司，进而导致胃肠功能紊乱，出现一系列症状。脾虚气滞为基本病机，健脾理气为基本治法。根据以上理论，研制出院内制剂健脾消胀冲剂，并对本方治疗脾虚气滞型FD进行了临床随机对照研究，其结果显示有较好的疗效口。我们认为“脾虚气滞”是FD的基本病机，而饮食和情绪应是主要诱发因素。

　　4关于FD中医证候分型

　　辨证论治集中体现了中医药学对人体生理、病理规律的认识和临床治疗水平，是有别于现代医学诊疗体系的一大特色和优势。但综观FD临床辨证，差异较大，证候纷繁杂乱。为了规范FD证候分类，相关部门如2001年中华中医药学会内科脾胃病专业委员会通过的《功能性消化不良中医诊治规范(草案)》、2002年出版发行的《中药新药临床研究指导原则》以及2003年中国中西医结合学会消化病学分会提出的《功能性消化不良中西医结合诊治方案(草案)》等行业标准的出版，对中医临床实践中起了一定的指导意义。但临床大多是专家依然根据自身经验进行辨证施治，并且相关文献报道的辨证分型也较为混乱。我们对565例FD患者进行了证候特点的研究，结果发现以脾虚气滞证、脾胃湿热证、脾胃虚弱证、寒热错杂证、脾胃虚寒证这五种证候最为常见，占全部证候95．2％。其中，脾虚及脾寒属于一个证候的不同阶段，脾虚日久寒化则为脾胃虚寒证，故临床常可将此二证合而统称为脾胃虚寒证。在此基础上，我们提出以“寒、热、虚、实”为纲，将FD辨证为虚寒证。脾胃虚弱(寒)证、实热证．脾胃湿热证、虚实夹杂证一脾虚气滞证以及寒热错杂证。该辨证思维模式主线清楚明了，思路清晰实用，方便临床掌握，值得进一步推广，对FD的中医诊疗规范化具有一定意义。中华中医药学会脾胃病分会委员和11家国家中医药管理局“十一五”脾胃病重点专科范围内进行了多次讨论和专家问卷调查，基本上达成了共识，即在以上四证的基础上增加肝胃不和证。所以我们认为FD应该可以分类辨证为脾虚气滞证、脾胃湿热证、寒热错杂证、脾胃虚寒证及肝胃不和证。

　　5关于FD的中医治疗

　　辨证施治是中医治疗FD的基本特色和优势，但就本病来说，除了传统的分证论治外，针对“脾虚气滞”的主要病机治疗并随不同的证候加减，也是另外一种形式的辨证施治。胃肠动力异常是FD的发病机制之一，而中医认为胃肠动力紊乱与中医“脾”、“胃”的气机失调关系密切。《l临证指南医案》云：“脾宜升则健，胃宜降则和。”脾主升清，胃主降浊，二者一升一降的对立统一运动，使胃主受纳水谷、脾主运化水谷精微的功能处于正常状态。脾气主升，不仅能助胃进一步消化，还能吸收、转输水谷精微和津液。脾气健运是胃肠正常运动的先决条件，而胃气通降则是脾能升清的重要保证。脾胃运纳升降的平衡一旦遭到破坏，则可导致胃肠运动功能障碍。而胃肠运动功能正常与否，一方面与脾胃的气机升降直接相关，另一方面还与其它脏腑的功能紧密相联。脾胃正常的升降功能活动主要依赖于肝的疏泄，才能维持消化活动的动态平衡。肝主升发，其疏泄和调畅气机的功能可协调脾胃气机升降。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，《素问宝命全形论》说：“土得木而达”，《血证论》所云：“木之性主于疏泄，食气人胃，全赖肝木之气以疏泄而水谷乃化”。肝气易乘脾犯胃，若情志过激，肝气横逆，克犯脾胃，导致脾胃升降失常，出现胀满连胁、嗳气太息等症状，肝主疏泄的功能正常，气机调畅，脾胃才能更好的发挥升降枢纽的作用。凌江红对肝主疏泄与脑肠肽的相关性进行了理论探讨，认为情志不遂，肝气郁结，肝失疏泄，肝气不能正常升发，以致局部和中枢神经系统的脑肠肽改变终致消化功能紊乱。中医肝主疏泄理论与西医脑肠肽理论有异曲同工之路，二者均注重有机整体，相互关照，中医“肝主疏泄”的功能可能是调节脑肠肽的轴心。因此我们提出，在FD的治疗上，应重视健脾、疏肝和理气，才能取得较好的效果。

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