小柴胡汤妇科应用析
核心提示： 小柴胡汤方出自张仲景《伤寒杂病论》，用于伤寒中风，邪入少阳之证。《金匮要略》中，并治妇女热入血室。小柴胡汤由柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、大枣、炙甘草组成。柴胡为透达少阳半表之邪，黄芩清少阳半里之热，配半夏
小柴胡汤方出自张仲景《伤寒杂病论》，用于伤寒中风，邪入少阳之证。《金匮要略》中，并治妇女热入血室。小柴胡汤由柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、大枣、炙甘草组成。柴胡为透达少阳半表之邪，黄芩清少阳半里之热，配半夏、生姜以和胃降逆，伍人参、甘草、大枣以扶正祛邪，同时大枣与生姜的配伍又可以调和营卫，调气机，行津液，共奏和解少阳、扶正祛邪之效。历代医家对其组方理论及其临床应用均有较多研究和阐述。近年来该方在临床上的应用范围更为广泛，己超出了原著本方证治的范畴。
1在妇科的应用
临床上所见妇科之经带诸证，其病机之关键总在冲任二脉损伤，而这多因肝、脾、肾三脏功能失调，气血运行受阻，以致气虚气郁，血热血瘀，痰阻湿困，火邪亢盛等。治疗重点在于调和脏腑、气血的平衡。“阴平阳秘，精神乃治”。只有脏腑功能得以协调发挥，气血运行通畅，冲任二脉方得养，进而诸证不生。小柴胡汤既和解少阳半表半里，又调和肝脾气血，既是一个调和之方，同时又清热化痰软坚，起到宣通内外，畅达上下，疏通三焦之效。妇科病除见经带乳之异常外，或兼腹中痛，或小便不利，或胸胁苦满，心下痞硬。正如小柴胡汤方证所言：“但见一证便是，不必悉具”。临证以小柴胡汤为主方，佐以活血、补肾、化瘀、软坚、利湿之品，皆能获效。
1．1 产后抑郁：《校注妇人良方》对本病的认识即为寒热相搏。小柴胡汤寒热并用，攻补兼施，上调下达，宣通内外，和畅气机，能解肝郁，清痰热，宽胸膈，以达除烦解郁、清心和气之功。
1．2慢性盆腔炎：病机认识总括为湿热邪毒入侵，与气血互结于胞脉、胞络，气血瘀滞，或肝经积郁，气滞血瘀，不通则痛，且日久则内结成瘕，属中医“妇人腹痛”、“瘕”、“月经不调”、“不孕症”、“带下病”等范畴L1 90湿、热、瘀为慢性盆腔炎常见病因。湿、热、瘀互结往往导致慢性盆腔炎患者病程长，病机复杂，临床治疗上易耗损正气，而伤肝肾，致正虚邪实。应用小柴胡汤可清热利湿、益气化痰、疏肝健脾，佐以活血补肾之品，标本兼治，病乃速愈。
1．3 闭经一溢乳综合征：属正虚邪实之证。肝肾阴虚、任冲失养、水不涵木，致木火亢盛、克伐脾胃、脾失统摄、血不循常道为月经而化乳汁，火邪亢盛，迫乳自出。正如《金匮要略》所言“寒热发作有时，经水适断，此为热入血室，亦可应用小柴胡汤加减治之。
2柴胡的用量
小柴胡汤中柴胡用量问题历代医家争论颇多，认为剂量太大，有“劫肝阴”之嫌。按仲师原意，小柴胡汤中的柴胡用量为黄芩、人参、炙草、生姜的1倍以上，可是现行处方，各药用量相近，原方柴胡为半斤(约为125克)。笔者认为，柴胡在小柴胡汤中是君药，而小柴胡汤在和解少阳中，尤以退热作用显著，小柴胡汤的适应症应以偏实的热证为主，因此本方中柴胡的剂量不宜小，否则无法发挥方剂的作用，且结合小柴胡汤的禁忌症更可说明这一点。所谓有病攻病，无病伤正，明确了小柴胡汤治疗偏实热证的功效及小柴胡汤中柴胡剂量不宜小的道理。
3典型病例
3．1产后发热：刘某，女，28岁。2007年6月12日初诊。产后10 d受凉后致寒战发热，体温为38．5。C，伴头痛口渴，服退烧药后热退症减，但连续午后及夜间低热不退，体温波动在37．5℃～37．8℃，伴身痛、胸闷脘痞、干呕口苦、恶露量少，皮肤无斑疹，舌质淡红、苔薄黄，脉弦数。查血尿常规无明显异常。证属产后体虚，外邪乘虚犯及少阳。治以和解少阳，佐以养血化瘀，方用小柴胡汤合生化汤加减。处方：柴胡15 g、黄芩10g党参15 g、半夏12 g、当归12 g、桃仁10 g、益母草15 g、川芎10 g、枳壳10 g、白术12g、青蒿30 g、甘草6 g、生姜10 g、大枣5枚。3剂后寒热未作，恶露正常，继服2剂而愈。
按：产后失血汗出，感受外邪，表卫调节功能失司，正邪相争，故发热。外邪侵袭，瘀血阻滞，故身痛，恶露量少。邪郁少阳，横逆犯胃，故胸闷脘痞，干呕口苦。方用小柴胡汤合生化汤加减，治以和解少阳，佐以养血化瘀。
3．2乳腺增生：张某，女，32岁。2008年3月4日初诊。患者2年前体检发现轻度乳腺增生，因工作繁忙，未予重视。近半年出现乳房胀痛，尤以经前为甚，痛时不可触，食欲欠佳。平素月经量中，色红，夹血块，经行腹痛，二便可。舌淡红苔略黄，脉细弦。证属气滞血瘀。治以疏肝理气散结、活血止痛。方用小柴胡汤加减。处方：柴胡12 g、党参12 g、昆布12 g、海藻12 g、连翘12 g、浙贝母12 g、陈皮12 g、当归12 g、川楝子12 g、黄芩10g半夏9g、夏枯草15g蒲公英15 g、全瓜蒌15 g、牡蛎20 g，7剂后乳房胀痛明显减轻，原方继服7剂，经水来至，无明显腹痛。后患者因工作繁忙，改为口服成药小柴胡丸，2个月后，再行乳腺彩超检查，结果正常。
按：乳腺增生症及乳痛症为中青年妇女常见的慢性病，属中医“乳癖”范畴。中医认为本病的发生多由思虑伤脾，怒恼伤肝，郁结而成。临床症状是以乳房肿块、乳房疼痛为主，间或可见乳头溢液等，经久不愈。乳房位居胸中；经通肝胃，肝胃不和，痰湿瘀阻，结聚乳中而致结块、疼痛，痛连胸胁，致胸胁苦满，心中烦，此为小柴胡汤证。
4结语
《伤寒论》经典方小柴胡汤，为历代中医家所传承。具有调和肝脾、疏利三焦，调达升降，宣通内外、运行气血之功效。正如《经方发挥》中所说：“在伤寒热病中是清热剂，在六经中为和解剂；在治疗各种杂病中，又是理气解郁剂；如加入一些活血化瘀的药品，寓理血于行气药之中，又是很理想的理血剂”。
1在妇科的应用
临床上所见妇科之经带诸证，其病机之关键总在冲任二脉损伤，而这多因肝、脾、肾三脏功能失调，气血运行受阻，以致气虚气郁，血热血瘀，痰阻湿困，火邪亢盛等。治疗重点在于调和脏腑、气血的平衡。“阴平阳秘，精神乃治”。只有脏腑功能得以协调发挥，气血运行通畅，冲任二脉方得养，进而诸证不生。小柴胡汤既和解少阳半表半里，又调和肝脾气血，既是一个调和之方，同时又清热化痰软坚，起到宣通内外，畅达上下，疏通三焦之效。妇科病除见经带乳之异常外，或兼腹中痛，或小便不利，或胸胁苦满，心下痞硬。正如小柴胡汤方证所言：“但见一证便是，不必悉具”。临证以小柴胡汤为主方，佐以活血、补肾、化瘀、软坚、利湿之品，皆能获效。
1．1 产后抑郁：《校注妇人良方》对本病的认识即为寒热相搏。小柴胡汤寒热并用，攻补兼施，上调下达，宣通内外，和畅气机，能解肝郁，清痰热，宽胸膈，以达除烦解郁、清心和气之功。
1．2慢性盆腔炎：病机认识总括为湿热邪毒入侵，与气血互结于胞脉、胞络，气血瘀滞，或肝经积郁，气滞血瘀，不通则痛，且日久则内结成瘕，属中医“妇人腹痛”、“瘕”、“月经不调”、“不孕症”、“带下病”等范畴L1 90湿、热、瘀为慢性盆腔炎常见病因。湿、热、瘀互结往往导致慢性盆腔炎患者病程长，病机复杂，临床治疗上易耗损正气，而伤肝肾，致正虚邪实。应用小柴胡汤可清热利湿、益气化痰、疏肝健脾，佐以活血补肾之品，标本兼治，病乃速愈。
1．3 闭经一溢乳综合征：属正虚邪实之证。肝肾阴虚、任冲失养、水不涵木，致木火亢盛、克伐脾胃、脾失统摄、血不循常道为月经而化乳汁，火邪亢盛，迫乳自出。正如《金匮要略》所言“寒热发作有时，经水适断，此为热入血室，亦可应用小柴胡汤加减治之。
2柴胡的用量
小柴胡汤中柴胡用量问题历代医家争论颇多，认为剂量太大，有“劫肝阴”之嫌。按仲师原意，小柴胡汤中的柴胡用量为黄芩、人参、炙草、生姜的1倍以上，可是现行处方，各药用量相近，原方柴胡为半斤(约为125克)。笔者认为，柴胡在小柴胡汤中是君药，而小柴胡汤在和解少阳中，尤以退热作用显著，小柴胡汤的适应症应以偏实的热证为主，因此本方中柴胡的剂量不宜小，否则无法发挥方剂的作用，且结合小柴胡汤的禁忌症更可说明这一点。所谓有病攻病，无病伤正，明确了小柴胡汤治疗偏实热证的功效及小柴胡汤中柴胡剂量不宜小的道理。
3典型病例
3．1产后发热：刘某，女，28岁。2007年6月12日初诊。产后10 d受凉后致寒战发热，体温为38．5。C，伴头痛口渴，服退烧药后热退症减，但连续午后及夜间低热不退，体温波动在37．5℃～37．8℃，伴身痛、胸闷脘痞、干呕口苦、恶露量少，皮肤无斑疹，舌质淡红、苔薄黄，脉弦数。查血尿常规无明显异常。证属产后体虚，外邪乘虚犯及少阳。治以和解少阳，佐以养血化瘀，方用小柴胡汤合生化汤加减。处方：柴胡15 g、黄芩10g党参15 g、半夏12 g、当归12 g、桃仁10 g、益母草15 g、川芎10 g、枳壳10 g、白术12g、青蒿30 g、甘草6 g、生姜10 g、大枣5枚。3剂后寒热未作，恶露正常，继服2剂而愈。
按：产后失血汗出，感受外邪，表卫调节功能失司，正邪相争，故发热。外邪侵袭，瘀血阻滞，故身痛，恶露量少。邪郁少阳，横逆犯胃，故胸闷脘痞，干呕口苦。方用小柴胡汤合生化汤加减，治以和解少阳，佐以养血化瘀。
3．2乳腺增生：张某，女，32岁。2008年3月4日初诊。患者2年前体检发现轻度乳腺增生，因工作繁忙，未予重视。近半年出现乳房胀痛，尤以经前为甚，痛时不可触，食欲欠佳。平素月经量中，色红，夹血块，经行腹痛，二便可。舌淡红苔略黄，脉细弦。证属气滞血瘀。治以疏肝理气散结、活血止痛。方用小柴胡汤加减。处方：柴胡12 g、党参12 g、昆布12 g、海藻12 g、连翘12 g、浙贝母12 g、陈皮12 g、当归12 g、川楝子12 g、黄芩10g半夏9g、夏枯草15g蒲公英15 g、全瓜蒌15 g、牡蛎20 g，7剂后乳房胀痛明显减轻，原方继服7剂，经水来至，无明显腹痛。后患者因工作繁忙，改为口服成药小柴胡丸，2个月后，再行乳腺彩超检查，结果正常。
按：乳腺增生症及乳痛症为中青年妇女常见的慢性病，属中医“乳癖”范畴。中医认为本病的发生多由思虑伤脾，怒恼伤肝，郁结而成。临床症状是以乳房肿块、乳房疼痛为主，间或可见乳头溢液等，经久不愈。乳房位居胸中；经通肝胃，肝胃不和，痰湿瘀阻，结聚乳中而致结块、疼痛，痛连胸胁，致胸胁苦满，心中烦，此为小柴胡汤证。
4结语
《伤寒论》经典方小柴胡汤，为历代中医家所传承。具有调和肝脾、疏利三焦，调达升降，宣通内外、运行气血之功效。正如《经方发挥》中所说：“在伤寒热病中是清热剂，在六经中为和解剂；在治疗各种杂病中，又是理气解郁剂；如加入一些活血化瘀的药品，寓理血于行气药之中，又是很理想的理血剂”。
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