冠心病实谊中医辨治

冠心病可划人中医学的“心痹”或“胸痹”的范畴。痹者，不通之义。分析病机不外乎虚实两端，实者有气滞、血瘀、痰浊之分；虚者也有阴虚、阳虚、气阴两虚之别，且多兼夹而病。治疗也当据证灵活加减，未可执一方而通冶其病。 实证：胸痹发病离不开痰、瘀、寒、食积、气滞。实证当以气滞、痰、瘀为常见。凡胸痹之属于实证者，多见于身体壮实或病起不久的患者，治疗以祛实通脉，舒展胸阳为主。 气滞：气滞上焦，胸阳失展。临床表现以胸闷为主，或伴有嗳气、矢气则舒，时欲叹息，脘胀等，气滞重者可有胸隐痛而不固定，苔薄白，脉细弦。治疗：瓜蒌、薤白头、郁金、丹参。若胸闷重者可另加枳壳；兼有一些寒象者加桂枝。此外，沉香粉也可酌情选用。 痰：痰浊闭阻心脉，胸阳失展。临床又有痰饮、痰浊、痰火、风痰之别。①痰饮：胸闷重，胸痛轻，咳唾痰涎，苔白腻，脉滑；兼湿者，可见口粘，纳呆，倦怠，或便软。治疗：枳实、瓜萎、薤白头、半夏、茯苓，或可合用苓桂术甘汤之类。②痰浊：胸闷为主，或兼胸痛，痰粘稠，苔白腻带干，或薄黄腻；若痰稠，色黄，大便偏干，苔腻而干，或黄腻，是为痰热。治疗：竹茹、枳实、茯苓、半夏、陈皮、甘草、瓜蒌。痰热者加黄连。③痰火：胸闷为主，或兼胸痛，痰黄稠厚，心烦，口干，大便干，苔薄黄腻、黄腻或自腻而干，脉滑数。治疗：枳实、瓜蒌，郁金、茯苓、海浮石、海蛤壳、黄连。④风痰：舌红或兼有中风后遗症，苔腻。治疗：可据病情选用南星、石菖蒲、天竺黄、竹沥、生姜汁、川贝母、枳实、瓜蒌、半夏、茯苓、礞石滚痰丸等。 此外，若痰与寒合，痹阻胸阳，闷痛明显者，可予瓜蒌薤白桂枝汤，必要时可参入细辛，乌头之类；若痰气交阻，又当增入郁金、厚朴、枳实之类。 瘀：瘀血痹阻，心脉不通。临床表现：胸痛为主，痛如刺，甚或彻背，面色灰黄，舌有瘀斑或舌质黯，舌下青筋，重者舌质青紫，面色灰黑，脉细弦或涩。治疗：丹参、当归、芎、郁金。血瘀较重者，加桃仁、红花、赤芍；瘀较久者，加虫类搜剔，如地鳖虫、全蝎等；胸痛剧者，加乳香、没药、失笑散、细辛等。 ’ 临床上血瘀常与气滞、痰浊等证并见。①气滞血瘀：根据胸痛、胸闷的程度、性质以及有关的症状表现，判断气滞、血瘀孰重，或两者并重。治疗：以气滞为主，兼有血瘀，按气滞用药，适当加些活血药。血瘀重而气滞轻者，可按血瘀用药，适当加用理气药。②血瘀夹痰浊：临床可表现为胸闷，多吐痰沫，胸痛固定，或痛如刺，舌边青黑或瘀斑，苔白腻或厚。辩证还须分清痰、瘀的主次轻重，然后遣方用药。 此外，痰、瘀、气滞三者相兼为病，临床并不少见，也应辨清主次轻重，方可用药。然后，需要提及的是，目前冶疗胸痹，因受西医某种理论的影响，临床弃辨证而偏执于化瘀者不少，投药亦不分轻重，这样恐不为功。 摘自：《上海中医药报》文/严世芸教授 杨爱东博士

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