钻孔减压配合中药外敷治疗髌骨关节软骨症
核心提示： 髌骨关节软骨症又称髌骨关节骨性关节炎，是骨关节病中发病率较高的疾病之一。病状加重会严重影响日常生活及劳动。目前，西医多主张人工关节置换。我院2005年1月～2008年12月采用钻孔减压配合中药外敷治疗髌骨关节软骨
髌骨关节软骨症又称髌骨关节骨性关节炎，是骨关节病中发病率较高的疾病之一。病状加重会严重影响日常生活及劳动。目前，西医多主张人工关节置换。我院2005年1月～2008年12月采用钻孔减压配合中药外敷治疗髌骨关节软骨症105个患膝，78例病人，27例病人行双膝治疗，疗效满意，现总结报道如下。
一般资料
本组78例，男21例，女57例；27例为双膝发病，男9例，女18例。年龄最小27岁，最大43岁，平均33．8岁。左膝42例，右膝63例。病史最短ll个月，最长4年，平均2．29年。其他职业3例。11例患膝轻度肿胀，其他无肿胀。X线片检查，70例膝关节无改变，余见髌骨关节面软骨下骨质致密、不光滑，MRl检查可发现髌骨软骨的剥脱和溃疡区。无关节内游离体存在，5例有创伤性关节炎表现。
诊断标准：一般症状：最主要的症状为髌后疼痛，在活动或半蹲位出现，初期为酸乏不适，以后发展为持续或进行性的酸痛。往往在开始活动时疼痛明显，活动后减轻，活动结束或休息时疼痛又加重。这种疼痛有时很有特色，在上下楼梯，尤其在下楼或下坡时酸痛明显。经常有膝盖打软的主诉。体征方面主要有以下特点：①髌骨磨压痛：多为阳性，出现率几乎100％。②推髌抗阻痛：亦为阳性，将髌骨向远端推挤，同时股四头肌收缩，髌下出现酸痛为阳性。③单腿半蹲试验：多为阳性，该征是髌骨最显著而又有诊断价值的体征之一。④股四头肌萎缩：多较明显，尤其以内侧头更为显著。⑤髌周指压痛：髌骨并发周围软组织炎症时用食指指甲叩刮髌周可以出现疼痛。⑥髌后捻发音：髌骨软剥脱之后，髌软骨面不平整，膝关节运动时髌后可扪及粗糙的捻发音。这种捻发音的特点是在膝关节活动到某一固定角度时出现，多次重复不变，为粗糙不平的软骨摩擦所致：捻发音出现的机会不多．但不少作者认为髌后某一固定角度出现的粗糙捻发音对诊断有意义。
其他辅助检查：摄普通X线平片对诊断无太大意义。但选择拍摄不同屈膝角度的髌骨轴位片，可观察髌骨形态、髌骨软骨下骨的硬化程度、髌骨边缘骨质增生、髌骨关节匿粗糙不平、软骨下骨硬化、髌骨关节间隙变窄等改变。MRl检查可发现髌骨软骨的剥脱和溃疡区。髌骨软骨部分变形变薄并见局灶性低信号，髌骨见长T1、长T2信号，骨髓水肿，髌骨关节面下见局灶性更长T1、更长T2信号，囊变灶及局灶性低信号，骨质硬化，双膝关节间隙无明显变窄，双膝内外侧半月板未见明显异常信号，双膝关节少量液体，双膝内外侧副韧带、前后交叉韧带连续性完整，信号无明显异常。
治疗方法
1．手术方法：手术按常规无菌手术操作，仰卧位，患膝垫高屈膝30。，常规消毒，铺无菌巾，术者戴无菌手套，局麻，选用3．5 mm克氏针用骨钻内、外缘，且前、后中点位选择4～6点平行于髌骨关节面，用不同的方法钻孔，钻孔深度以钴透对侧骨皮质为宜。再同法于股内侧髁略偏前近关节软骨髌面平行钻2～3个孔，以钻透外侧髁骨皮质为宜。术毕常规消毒，无菌包扎，忌加压。术后即常规活动。口服消炎药物预防针孔感染，服用5天；日服复方丹参片活血化瘀，预防针孔凝血，每次3片，每日3次，服用l0天。
2．中药外敷：药物组成：桃仁、红花各80 g，当归、自然铜、生川乌头、生草乌头、甘草各50 g，马钱子30g，生姜l0片。制法：用高度白酒(或50％酒精)浸泡l0天，过滤用液，术前即制成备用。用法：取6～8层纱布，约15 cm×15 cm浸湿药液，以湿为度，敷于髌前及髌弯，每日2 h，如应用几日无不良反应可渐延长至3～4 h，最多每日6 h。如出现皮肤痒、红，有皮疹，则停用。每次热敷后自己揉搓患膝10～I5 min，10天为l个疗程，连用3～5个疗程，每疗程间隔5天。
治疗结果
疗效评定标准［1］：优：膝部疼痛消失，上下楼疼痛消失，膝部关节活动正常；良：膝部偶有疼痛，上下楼疼痛明显减轻，膝部关节活动基本正常；有效：膝部疼痛减轻，膝部关节活动改善；无效：2个疗程后症状及体征无明显改变。
本组78例，l05例患膝，中药外敷平均治疗4．2个疗程。术后随访最长2年，最短l0个月，平均1．3年。依据术后随访资料表明，术后未出现关节血肿，仅出现2例关节积液，抽液加压包扎后消退。按上述标准评定，结果优46例，占59．0％；良24例，占30．8％；有效5例，占6．4％；无效3例，占3．9 0A。优良率达89．7％。
讨论
髌骨关节软骨症多发生于中老年，女性多于男性，体型肥胖者易发，中年人中则运动员多发，国内有报道其发病率达膝部病变的36．2％业［2］。成年人关节软骨症变首先发生表浅层退变，肉眼见局灶软骨变软，表面粗糙，进一步出现微小的裂缝、碎裂、软骨变薄，晚期软骨剥脱、软骨下骨质暴露、增生、硬化伴囊肿形成。MRI无创伤性，能清楚显示关节软骨形态和信号改变。
本病的病因目前尚不十分清楚，临床上存在外伤原因、年龄因素、营养障碍学、软骨溶解学等各种学说［3］。目前西医多认为病因为血液循环失衡、骨内压增高引起临床症状。导致疼痛、腿软等症状的病因有三：①软骨软化刺激了边缘处所附着的滑膜产生炎症。②软骨边缘代偿性增生，骨化形成骨赘，造成刺激。③软骨下骨板硬化，弹性丧失，应力改变［4］。中医认为此病症是由于关节劳损或感受风寒湿邪引起的气血凝滞、经络痹阻不通所致。我们采用钻孔减压有效改善骨内微循环，降低骨内压，改善软骨营养，从而改善症状。中药外敷，通过皮肤作用于关节。方中桃仁、红花、当归活血化瘀；生川乌头、生草乌头、生姜祛风寒湿痹，温经通络止痛；马钱子、自然铜散瘀通络止痛；甘草调和诸药，缓急止痛。诸药合用，共达活血散寒、温经通络、祛风除湿、舒筋止痛之功效。钻孔减压及中药外敷两者共有，能有效促进髌骨软骨面及股骨髁问髌骨滑车沟软骨面的功能恢复，有效改善临床症状。钻孔时选用克氏针而不选用钻头，钻头易导致软组织损伤，克氏针不宜过细，过细易早期凝血，阻塞不通。钻孔掌握方向，避免损伤周围血管、神经，以钻过骨皮质为宜。术后勿绷带加压，避免针孔凝血。服用复方丹参片也能有效改善微循环。本法操作简单，无需住院，病人经济负担轻，临床疗效可靠，值得基层医院推广应用。
参考文献
[1]国家中医药管理局．中医病症诊断疗效标准．南京；南京大学出版社，l994：95—98．
[2]周红羽，张连仁，黄曹．手法和关节内透针治疗髌骨软化症．中国中医骨伤科杂志，2005，13(1)：27．
[3]王亦璁．膝关节外科的基础和临床．北京：人民卫生出版社，1999：309．
[4]吴林生．触按叩听诊断髌骨软化症．中国骨伤，2001，13(7)：434．
一般资料
本组78例，男21例，女57例；27例为双膝发病，男9例，女18例。年龄最小27岁，最大43岁，平均33．8岁。左膝42例，右膝63例。病史最短ll个月，最长4年，平均2．29年。其他职业3例。11例患膝轻度肿胀，其他无肿胀。X线片检查，70例膝关节无改变，余见髌骨关节面软骨下骨质致密、不光滑，MRl检查可发现髌骨软骨的剥脱和溃疡区。无关节内游离体存在，5例有创伤性关节炎表现。
诊断标准：一般症状：最主要的症状为髌后疼痛，在活动或半蹲位出现，初期为酸乏不适，以后发展为持续或进行性的酸痛。往往在开始活动时疼痛明显，活动后减轻，活动结束或休息时疼痛又加重。这种疼痛有时很有特色，在上下楼梯，尤其在下楼或下坡时酸痛明显。经常有膝盖打软的主诉。体征方面主要有以下特点：①髌骨磨压痛：多为阳性，出现率几乎100％。②推髌抗阻痛：亦为阳性，将髌骨向远端推挤，同时股四头肌收缩，髌下出现酸痛为阳性。③单腿半蹲试验：多为阳性，该征是髌骨最显著而又有诊断价值的体征之一。④股四头肌萎缩：多较明显，尤其以内侧头更为显著。⑤髌周指压痛：髌骨并发周围软组织炎症时用食指指甲叩刮髌周可以出现疼痛。⑥髌后捻发音：髌骨软剥脱之后，髌软骨面不平整，膝关节运动时髌后可扪及粗糙的捻发音。这种捻发音的特点是在膝关节活动到某一固定角度时出现，多次重复不变，为粗糙不平的软骨摩擦所致：捻发音出现的机会不多．但不少作者认为髌后某一固定角度出现的粗糙捻发音对诊断有意义。
其他辅助检查：摄普通X线平片对诊断无太大意义。但选择拍摄不同屈膝角度的髌骨轴位片，可观察髌骨形态、髌骨软骨下骨的硬化程度、髌骨边缘骨质增生、髌骨关节匿粗糙不平、软骨下骨硬化、髌骨关节间隙变窄等改变。MRl检查可发现髌骨软骨的剥脱和溃疡区。髌骨软骨部分变形变薄并见局灶性低信号，髌骨见长T1、长T2信号，骨髓水肿，髌骨关节面下见局灶性更长T1、更长T2信号，囊变灶及局灶性低信号，骨质硬化，双膝关节间隙无明显变窄，双膝内外侧半月板未见明显异常信号，双膝关节少量液体，双膝内外侧副韧带、前后交叉韧带连续性完整，信号无明显异常。
治疗方法
1．手术方法：手术按常规无菌手术操作，仰卧位，患膝垫高屈膝30。，常规消毒，铺无菌巾，术者戴无菌手套，局麻，选用3．5 mm克氏针用骨钻内、外缘，且前、后中点位选择4～6点平行于髌骨关节面，用不同的方法钻孔，钻孔深度以钴透对侧骨皮质为宜。再同法于股内侧髁略偏前近关节软骨髌面平行钻2～3个孔，以钻透外侧髁骨皮质为宜。术毕常规消毒，无菌包扎，忌加压。术后即常规活动。口服消炎药物预防针孔感染，服用5天；日服复方丹参片活血化瘀，预防针孔凝血，每次3片，每日3次，服用l0天。
2．中药外敷：药物组成：桃仁、红花各80 g，当归、自然铜、生川乌头、生草乌头、甘草各50 g，马钱子30g，生姜l0片。制法：用高度白酒(或50％酒精)浸泡l0天，过滤用液，术前即制成备用。用法：取6～8层纱布，约15 cm×15 cm浸湿药液，以湿为度，敷于髌前及髌弯，每日2 h，如应用几日无不良反应可渐延长至3～4 h，最多每日6 h。如出现皮肤痒、红，有皮疹，则停用。每次热敷后自己揉搓患膝10～I5 min，10天为l个疗程，连用3～5个疗程，每疗程间隔5天。
治疗结果
疗效评定标准［1］：优：膝部疼痛消失，上下楼疼痛消失，膝部关节活动正常；良：膝部偶有疼痛，上下楼疼痛明显减轻，膝部关节活动基本正常；有效：膝部疼痛减轻，膝部关节活动改善；无效：2个疗程后症状及体征无明显改变。
本组78例，l05例患膝，中药外敷平均治疗4．2个疗程。术后随访最长2年，最短l0个月，平均1．3年。依据术后随访资料表明，术后未出现关节血肿，仅出现2例关节积液，抽液加压包扎后消退。按上述标准评定，结果优46例，占59．0％；良24例，占30．8％；有效5例，占6．4％；无效3例，占3．9 0A。优良率达89．7％。
讨论
髌骨关节软骨症多发生于中老年，女性多于男性，体型肥胖者易发，中年人中则运动员多发，国内有报道其发病率达膝部病变的36．2％业［2］。成年人关节软骨症变首先发生表浅层退变，肉眼见局灶软骨变软，表面粗糙，进一步出现微小的裂缝、碎裂、软骨变薄，晚期软骨剥脱、软骨下骨质暴露、增生、硬化伴囊肿形成。MRI无创伤性，能清楚显示关节软骨形态和信号改变。
本病的病因目前尚不十分清楚，临床上存在外伤原因、年龄因素、营养障碍学、软骨溶解学等各种学说［3］。目前西医多认为病因为血液循环失衡、骨内压增高引起临床症状。导致疼痛、腿软等症状的病因有三：①软骨软化刺激了边缘处所附着的滑膜产生炎症。②软骨边缘代偿性增生，骨化形成骨赘，造成刺激。③软骨下骨板硬化，弹性丧失，应力改变［4］。中医认为此病症是由于关节劳损或感受风寒湿邪引起的气血凝滞、经络痹阻不通所致。我们采用钻孔减压有效改善骨内微循环，降低骨内压，改善软骨营养，从而改善症状。中药外敷，通过皮肤作用于关节。方中桃仁、红花、当归活血化瘀；生川乌头、生草乌头、生姜祛风寒湿痹，温经通络止痛；马钱子、自然铜散瘀通络止痛；甘草调和诸药，缓急止痛。诸药合用，共达活血散寒、温经通络、祛风除湿、舒筋止痛之功效。钻孔减压及中药外敷两者共有，能有效促进髌骨软骨面及股骨髁问髌骨滑车沟软骨面的功能恢复，有效改善临床症状。钻孔时选用克氏针而不选用钻头，钻头易导致软组织损伤，克氏针不宜过细，过细易早期凝血，阻塞不通。钻孔掌握方向，避免损伤周围血管、神经，以钻过骨皮质为宜。术后勿绷带加压，避免针孔凝血。服用复方丹参片也能有效改善微循环。本法操作简单，无需住院，病人经济负担轻，临床疗效可靠，值得基层医院推广应用。
参考文献
[1]国家中医药管理局．中医病症诊断疗效标准．南京；南京大学出版社，l994：95—98．
[2]周红羽，张连仁，黄曹．手法和关节内透针治疗髌骨软化症．中国中医骨伤科杂志，2005，13(1)：27．
[3]王亦璁．膝关节外科的基础和临床．北京：人民卫生出版社，1999：309．
[4]吴林生．触按叩听诊断髌骨软化症．中国骨伤，2001，13(7)：434．
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