夏德馨--沪上名医夏德馨治疗肝病学术思想 精研巧思 妙治肝病
核心提示：【医家简介】夏德馨(1922—1985)，曾名橘香、莲絮，副教授，主任医师，硕士生导师。夏德馨曾任中华全国中医学会上海分会理事、内科分会副主任委员，撰有《夏应堂学术二三事》等文章，并参与中医内科教材编写工作。夏德馨是
【医家简介】夏德馨(1922—1985)，曾名橘香、莲絮，副教授，主任医师，硕士生导师。夏德馨曾任中华全国中医学会上海分会理事、内科分会副主任委员，撰有《夏应堂学术二三事》等文章，并参与中医内科教材编写工作。夏德馨是近代沪上名医夏应堂之后裔，1938年毕业于上海中国医学院，1956年执教于上海中医学院，继调至上海第十一人民医院(今曙光医院)，先后任中医儿科、内科副主任、主任。他学术上承《内》《难》之旨，通中西之说，并得其叔夏应堂指点，博采众长，勤于实战，医术日精，学验俱富 ，在内、儿科，特别是医治肝病方面积累了丰富经验。尤其是20世纪70年代初•他在国内率先提出的补肾为主治疗慢性病毒性乙型肝炎的有效方法，开辟了慢性乙肝治疗的新途径。
温肾补肾 从本着手
20世纪70年代初，夏德馨先生通过对临床大量肝炎病例的总结，结合现代医学对慢性乙型肝炎的认识，在国内率先提出补肾固本的乙型肝炎治疗大法。夏老从众多的慢性乙型肝炎患者中总结出该病的临床表现多见面色萎黄、腰膝酸软、畏寒肢冷、遗精带下、舌淡、脉细尺弱等症，此乃肾虚。肾为先天之本，肾虚与正气不足密切相关，而乙型肝炎的发生往往先有正气不足，继而湿热之邪内蕴，深伏血分，定位于肝，正不复而邪不去，伤及W4*而逐渐波及肝用，继而气血失和，阴阳失调，正气日损，肾精暗耗。所谓“五脏之伤，穷必及肾，轻伤肾气，重伤肾阳”，即“久病伤肾”之说。
现代医学认为，慢性乙型肝炎患者多有免疫功能低下或紊乱现象，按中医理论分析实属机体正气不足，而人体之元气与正气均源于肾，故可认为肾虚是慢性乙型肝炎发病的重要因素之一。夏老考虑应用补肾为主的方法，通过调控机体的免疫功能从而起到保护肝细胞、抑制乙型肝炎病毒，达到恢复健康的目的，于是率先提出用补肾法治疗慢性乙型肝炎，从肝体入手，使肾气得充，肝体得养，正复则邪毒亦随之而除。夏老温肾补肾常用仙茅、淫羊藿、巴戟天、菟丝子等药，温而不燥，免伤已耗之元精，配以清热化湿之平地木、胡黄连、黄连、虎杖、小蓟草等。
其基础方有二：一方主治乙型肝炎表面抗原阳性，谷丙转氨酶升高者：党参9克，仙茅15克，淫羊藿15克，菟丝子30克，小蓟草60克，平地木30克，黄连5克，胡黄连5克，苍术9克，苦参片12克，虎杖30克。二方主治乙型肝炎表面抗原阳性，但谷丙转氨酶正常者：党参9克，淫羊藿30克，菟丝子60克，平地木30克，小蓟草60克，黄连5克，苍术9克，石斛30克，大生地15克。夏老用上述药物，乃取自景岳大补元煎之意，嫌熟地、枸杞、山茱萸之腻，取仙茅、淫羊藿、菟丝子以阴阳变易而代之。当时，他曾对90例乙型肝炎患者进行补肾法治疗，结果发现：用对流电泳法检测乙型肝炎表面抗原阳性的53例中，有效19例(35．85％)，无效22例(41．51％)，未能统计者12例(22．64％)；用反相间接血凝法检测阳性的37例中，有效9例(24．32％)，好转13例(35．14％)，无效15例(40．54％)。
此后，我们在夏老的指导下曾拟定了慢肝方1至4号，经不断改进处方，研制成补肾冲剂。补肾冲剂由巴戟天、菟丝子、肉苁蓉、桑寄生、生地黄、枸杞子、何首乌、虎杖、黄芩、丹参、青皮等药组成。所选补药温而不燥，补而不峻。据历代本草记载，巴戟天为肾经血分之药，温而不热，健脾开胃，既益元阳，又填阴水；肉苁蓉厚重下降，直入肾脉，温而能润，无燥热之害，能温养精血而通阳气，故可益肾气；枸杞子滋补肝肾之阴；生地黄养血补阴，有填精补肾之效，且补而不腻。上述诸药可使“命门火旺，则蒸糟粕而化精微”。在补肾之同时又可充实肝体，即“虚则补其母”之意，从而改善肝脾之功能。又因慢肝常有湿热之邪留恋，且多气滞血瘀之证，在方中又加入虎杖、黄芩清热解毒，丹参活血化瘀，青皮则起理气兼引经药之作用。全方主次有别，相辅相成，不仅可改善慢性肝炎患者之症状和体征，且对病因治疗也有一定作用。方中补肾药虽属性味平和之品，但兼顾肾阴肾阳。补肾药中三味补阳，三味补阴，临床应用时可根据患者的实际情况选用或调整剂量。如偏肾阳虚者，则可加重巴戟天、菟丝子、肉苁蓉之量，相反则可适当增加生地黄、枸杞子、何首乌的剂量。在先后3次对328例慢性乙型肝炎患者进行的临床对照研究中，发现补肾方的疗效是可重复的。而且结果表明补肾方可改善症状、体征，恢复肝功能，抑制I-IBV复制，调控免疫，以及抗肝纤维化等多种效果。由此可见，补肾法是治疗慢性乙型肝炎的有效方法。
肝病责脾 首当清利
现代医学中的急、慢性肝炎，重症肝炎，乙型肝炎及肝硬化等肝脏病变，可通称为肝病。从中医角度分析，夏老认为肝病应当责之于脾。肝病实属“黄疸”“胁痛”“积聚”“鼓胀”等范畴。其形成原因可由劳累过度，饮食不节，大伤脾胃之气，脾虚而湿聚，复合外界湿邪入侵，内外之湿相引，蕴结脾胃肝胆，遂成黄疸、胁痛等。甚则湿热化火，陷营入血，遂见高热、烦躁、谵妄、昏迷、抽搐、衄血、便血等。
临床上，常常来势快、病变重、邪毒深，如不及时截断病情进展，预后较差。故治疗上，夏老吸收张子和“论病首重邪气，治病必先祛邪”的观点，认为祛邪才能扶正，邪去则正自安，主张以清利大法治疗黄疸型肝炎。而夏老运用清利方药中，重用茵陈、金钱草两药。茵陈为传统的“清热退黄，疏肝利胆”之要药，药性平和，有苦寒而不伤正、清热而不伤胃的特点，善清利脾胃肝胆湿热，使之从小便出。金钱草既能清肝胆之火，又能除下焦湿热，有清热利湿退黄之效。两者相伍，清利效显。夏老取茵陈渗湿退黄，用量高达90一100克，加用金钱草以增强清热退黄之功，常用30一60克。两药合用，再合和胃之品，使苦寒而不败胃。
湿热化火，症见黄疸色深如金，舌红苔黄腻，不论是否出现便秘，均运用大黄泻火，使湿热之毒从大便而走d小便不利，尿色异常，尿道有热，选用车前子、泽泻、赤茯苓、滑石以利水渗湿。夏师曾以重用茵陈的治疗方法成功地抢救一例“疸而腹满”的危重病例，处方：茵陈100克，鲜石斛、鲜生地、车前子各60克，陈葫芦150克。
和中守方 缓缓收功
夏老认为，慢性肝病的治疗，总的原则是和中守方，缓缓收功。从病机上分析，无论有无黄疸，慢性肝病的发生多与湿热内阻有关。湿热之邪可困阻中焦而见神疲乏力，脘腹胀满，泛泛欲恶，纳谷欠馨，厌食油腻。阻滞气机而见胸闷、腹胀，溲短赤，便不爽。日久化火可耗伤阴液而见胁肋隐痛，纳少口干，寐差神疲，舌红苔少而干，脉象弦细。症状繁多，虚实皆有，孰多孰少，尚易明辨，惟于治疗上要注意，病见脾湿不化胶着难解，既非如表寒，一汗可解。亦非如表热，一凉可退，故须守方，不能孟浪更张，可待脾胃生机渐复，阴液渐充，症情渐趋稳定，缓缓收功。．尤其对于乙型肝炎肝硬化腹水，夏老谓该病非同于血吸虫肝硬化腹水，属湿热久积，肝脾俱损，其治疗当健脾和中，渗湿利水，缓缓收功，而慎用峻下逐水之品，因水惟畏土，如脾胃健运，中州泰如，则水湿易除，而峻下逐水药有伤正之弊。
至于用药剂量，夏老主张急性肝炎亦即病程较短者，用药重而专(所谓驱邪宜急也)；慢性肝病，用药应当量小轻投(所谓化湿宜缓也)。遣方用药，谨遵病机，和中方药可归为两类：一为四君子合二陈汤加减，药取太子参、茯苓、白术、半夏、陈皮、山药、炙甘草、枳壳、炙鸡内金等以健脾理气化湿，适用于无黄疸型肝炎病情轻浅者。二为一贯煎化裁，药选太子参、石斛、扁豆衣、金铃子、延胡索、麦冬、生地、北沙参等以养阴和中行气，适用于慢性迁延性肝炎，病程久远，有伤阴之象者。夏老还常将健脾养阴法运用于肝病水肿者，在其长期的临床实践中，以健脾和中养阴利水为大法拟定了肝硬化腹水的常用方，该方以川石斛、太子参、生鳖甲滋养阴液；青皮、陈皮、茯苓、生薏苡仁、扁豆衣健脾化湿；泽泻、车前子、白茅根利水渗湿；炙鸡内金、麦芽健运脾胃；陈葫芦瓢煎汤代水。全方养阴与化湿、利水并用，再和健脾理气，使滋而不腻，补而不滞，化湿利水不伤阴，养阴生津不碍湿。夏老养阴尤善用石斛，肝病见阴虚者，以石斛为首选之品，谓“肝病者，阴津受损者居多，不得已用石斛，非喜欢用石斛也”。同时养阴易助水湿，利水又易伤阴液，颇为棘手。石斛能清热养阴，用之既能补阴津之不足，又无滋腻碍脾恋湿之弊，其性宽缓，用治肝病最妥。
温肾补肾 从本着手
20世纪70年代初，夏德馨先生通过对临床大量肝炎病例的总结，结合现代医学对慢性乙型肝炎的认识，在国内率先提出补肾固本的乙型肝炎治疗大法。夏老从众多的慢性乙型肝炎患者中总结出该病的临床表现多见面色萎黄、腰膝酸软、畏寒肢冷、遗精带下、舌淡、脉细尺弱等症，此乃肾虚。肾为先天之本，肾虚与正气不足密切相关，而乙型肝炎的发生往往先有正气不足，继而湿热之邪内蕴，深伏血分，定位于肝，正不复而邪不去，伤及W4*而逐渐波及肝用，继而气血失和，阴阳失调，正气日损，肾精暗耗。所谓“五脏之伤，穷必及肾，轻伤肾气，重伤肾阳”，即“久病伤肾”之说。
现代医学认为，慢性乙型肝炎患者多有免疫功能低下或紊乱现象，按中医理论分析实属机体正气不足，而人体之元气与正气均源于肾，故可认为肾虚是慢性乙型肝炎发病的重要因素之一。夏老考虑应用补肾为主的方法，通过调控机体的免疫功能从而起到保护肝细胞、抑制乙型肝炎病毒，达到恢复健康的目的，于是率先提出用补肾法治疗慢性乙型肝炎，从肝体入手，使肾气得充，肝体得养，正复则邪毒亦随之而除。夏老温肾补肾常用仙茅、淫羊藿、巴戟天、菟丝子等药，温而不燥，免伤已耗之元精，配以清热化湿之平地木、胡黄连、黄连、虎杖、小蓟草等。
其基础方有二：一方主治乙型肝炎表面抗原阳性，谷丙转氨酶升高者：党参9克，仙茅15克，淫羊藿15克，菟丝子30克，小蓟草60克，平地木30克，黄连5克，胡黄连5克，苍术9克，苦参片12克，虎杖30克。二方主治乙型肝炎表面抗原阳性，但谷丙转氨酶正常者：党参9克，淫羊藿30克，菟丝子60克，平地木30克，小蓟草60克，黄连5克，苍术9克，石斛30克，大生地15克。夏老用上述药物，乃取自景岳大补元煎之意，嫌熟地、枸杞、山茱萸之腻，取仙茅、淫羊藿、菟丝子以阴阳变易而代之。当时，他曾对90例乙型肝炎患者进行补肾法治疗，结果发现：用对流电泳法检测乙型肝炎表面抗原阳性的53例中，有效19例(35．85％)，无效22例(41．51％)，未能统计者12例(22．64％)；用反相间接血凝法检测阳性的37例中，有效9例(24．32％)，好转13例(35．14％)，无效15例(40．54％)。
此后，我们在夏老的指导下曾拟定了慢肝方1至4号，经不断改进处方，研制成补肾冲剂。补肾冲剂由巴戟天、菟丝子、肉苁蓉、桑寄生、生地黄、枸杞子、何首乌、虎杖、黄芩、丹参、青皮等药组成。所选补药温而不燥，补而不峻。据历代本草记载，巴戟天为肾经血分之药，温而不热，健脾开胃，既益元阳，又填阴水；肉苁蓉厚重下降，直入肾脉，温而能润，无燥热之害，能温养精血而通阳气，故可益肾气；枸杞子滋补肝肾之阴；生地黄养血补阴，有填精补肾之效，且补而不腻。上述诸药可使“命门火旺，则蒸糟粕而化精微”。在补肾之同时又可充实肝体，即“虚则补其母”之意，从而改善肝脾之功能。又因慢肝常有湿热之邪留恋，且多气滞血瘀之证，在方中又加入虎杖、黄芩清热解毒，丹参活血化瘀，青皮则起理气兼引经药之作用。全方主次有别，相辅相成，不仅可改善慢性肝炎患者之症状和体征，且对病因治疗也有一定作用。方中补肾药虽属性味平和之品，但兼顾肾阴肾阳。补肾药中三味补阳，三味补阴，临床应用时可根据患者的实际情况选用或调整剂量。如偏肾阳虚者，则可加重巴戟天、菟丝子、肉苁蓉之量，相反则可适当增加生地黄、枸杞子、何首乌的剂量。在先后3次对328例慢性乙型肝炎患者进行的临床对照研究中，发现补肾方的疗效是可重复的。而且结果表明补肾方可改善症状、体征，恢复肝功能，抑制I-IBV复制，调控免疫，以及抗肝纤维化等多种效果。由此可见，补肾法是治疗慢性乙型肝炎的有效方法。
肝病责脾 首当清利
现代医学中的急、慢性肝炎，重症肝炎，乙型肝炎及肝硬化等肝脏病变，可通称为肝病。从中医角度分析，夏老认为肝病应当责之于脾。肝病实属“黄疸”“胁痛”“积聚”“鼓胀”等范畴。其形成原因可由劳累过度，饮食不节，大伤脾胃之气，脾虚而湿聚，复合外界湿邪入侵，内外之湿相引，蕴结脾胃肝胆，遂成黄疸、胁痛等。甚则湿热化火，陷营入血，遂见高热、烦躁、谵妄、昏迷、抽搐、衄血、便血等。
临床上，常常来势快、病变重、邪毒深，如不及时截断病情进展，预后较差。故治疗上，夏老吸收张子和“论病首重邪气，治病必先祛邪”的观点，认为祛邪才能扶正，邪去则正自安，主张以清利大法治疗黄疸型肝炎。而夏老运用清利方药中，重用茵陈、金钱草两药。茵陈为传统的“清热退黄，疏肝利胆”之要药，药性平和，有苦寒而不伤正、清热而不伤胃的特点，善清利脾胃肝胆湿热，使之从小便出。金钱草既能清肝胆之火，又能除下焦湿热，有清热利湿退黄之效。两者相伍，清利效显。夏老取茵陈渗湿退黄，用量高达90一100克，加用金钱草以增强清热退黄之功，常用30一60克。两药合用，再合和胃之品，使苦寒而不败胃。
湿热化火，症见黄疸色深如金，舌红苔黄腻，不论是否出现便秘，均运用大黄泻火，使湿热之毒从大便而走d小便不利，尿色异常，尿道有热，选用车前子、泽泻、赤茯苓、滑石以利水渗湿。夏师曾以重用茵陈的治疗方法成功地抢救一例“疸而腹满”的危重病例，处方：茵陈100克，鲜石斛、鲜生地、车前子各60克，陈葫芦150克。
和中守方 缓缓收功
夏老认为，慢性肝病的治疗，总的原则是和中守方，缓缓收功。从病机上分析，无论有无黄疸，慢性肝病的发生多与湿热内阻有关。湿热之邪可困阻中焦而见神疲乏力，脘腹胀满，泛泛欲恶，纳谷欠馨，厌食油腻。阻滞气机而见胸闷、腹胀，溲短赤，便不爽。日久化火可耗伤阴液而见胁肋隐痛，纳少口干，寐差神疲，舌红苔少而干，脉象弦细。症状繁多，虚实皆有，孰多孰少，尚易明辨，惟于治疗上要注意，病见脾湿不化胶着难解，既非如表寒，一汗可解。亦非如表热，一凉可退，故须守方，不能孟浪更张，可待脾胃生机渐复，阴液渐充，症情渐趋稳定，缓缓收功。．尤其对于乙型肝炎肝硬化腹水，夏老谓该病非同于血吸虫肝硬化腹水，属湿热久积，肝脾俱损，其治疗当健脾和中，渗湿利水，缓缓收功，而慎用峻下逐水之品，因水惟畏土，如脾胃健运，中州泰如，则水湿易除，而峻下逐水药有伤正之弊。
至于用药剂量，夏老主张急性肝炎亦即病程较短者，用药重而专(所谓驱邪宜急也)；慢性肝病，用药应当量小轻投(所谓化湿宜缓也)。遣方用药，谨遵病机，和中方药可归为两类：一为四君子合二陈汤加减，药取太子参、茯苓、白术、半夏、陈皮、山药、炙甘草、枳壳、炙鸡内金等以健脾理气化湿，适用于无黄疸型肝炎病情轻浅者。二为一贯煎化裁，药选太子参、石斛、扁豆衣、金铃子、延胡索、麦冬、生地、北沙参等以养阴和中行气，适用于慢性迁延性肝炎，病程久远，有伤阴之象者。夏老还常将健脾养阴法运用于肝病水肿者，在其长期的临床实践中，以健脾和中养阴利水为大法拟定了肝硬化腹水的常用方，该方以川石斛、太子参、生鳖甲滋养阴液；青皮、陈皮、茯苓、生薏苡仁、扁豆衣健脾化湿；泽泻、车前子、白茅根利水渗湿；炙鸡内金、麦芽健运脾胃；陈葫芦瓢煎汤代水。全方养阴与化湿、利水并用，再和健脾理气，使滋而不腻，补而不滞，化湿利水不伤阴，养阴生津不碍湿。夏老养阴尤善用石斛，肝病见阴虚者，以石斛为首选之品，谓“肝病者，阴津受损者居多，不得已用石斛，非喜欢用石斛也”。同时养阴易助水湿，利水又易伤阴液，颇为棘手。石斛能清热养阴，用之既能补阴津之不足，又无滋腻碍脾恋湿之弊，其性宽缓，用治肝病最妥。
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