规范中医病历内容

　　随着以电子病历为主的医院信息化实施，电子病历已在各中医医院临床上广泛应用，但由于病历模板不统一，入院记录中的中医四诊内容各个医院有自己的理解，记录格式可谓五花八门。

　　笔者所见，有的医院四诊内容写在家族史与体格检查之间，亦即在家族史写完后，再写四诊内容；有的医院病历四诊内容写在现病史内；有的则将四诊内容写在体格检查中；还有医院病历中将四诊内容单独写在专科情况内等，从上面看只有第一家书写正确。为何会出现不一致现象呢？询问有些医生，他们也觉得与过去不一样，但这是医院统一规定格式，就一直按此执行。再询问有的医院主管部门则说病历模板是专门制作电子病历的电子公司设计的，因此也就按部就班地使用了，还未注意这个问题。

　　国家中医药管理局2010版《中医电子病历书写基本规范》中就明确规定：中医内容望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象，格式顺序是写在病史即家族史之后、体格检查之前。但有些医院对此理解尚不到位，出现书写混乱现象，究其原因：一是电子病历模板由不同的电子公司制作，各公司有自己的理解，每个公司一套方案，各推广各的方案；二是各医院职能部门对中医电子病历书写基本规范认识不一，没有准确理解中医内容书写格式，认为只要体现中医内容即可。

　　笔者建议，各中医院应严格执行《中医电子病历书写基本规范》，电子病历中医内容应规范统一。首先，医院应认真组织医生学习2010版《中医电子病历书写基本规范》，提高大家认识，正确书写电子病历中医内容；其次，按照规范要求，修改病历模板，为医生书写病历创造规范条件，中医内容应写在家族史与体格检查之间，并且固定下来，切忌反复改动；再次，建议中医药管理部门像已执行的中医电子病历首页模板一样，也应尽快制作出入院记录的相关国家模板，以便各医院统一实行，从而突出中医特色，不断提高病历书写质量。

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