近年来国内外针灸医学发展比较和分析
核心提示： 据世界卫生组织(WHO)和世界针灸学会联合会的统计资料，截至2008年，针灸已在140多个国家和地区得到应用，在中国以外的亚洲国家及欧洲、美洲、澳洲等60余个国家和地区得到较普遍应用。2005—2010年，全球最权威且使用
据世界卫生组织(WHO)和世界针灸学会联合会的统计资料，截至2008年，针灸已在140多个国家和地区得到应用，在中国以外的亚洲国家及欧洲、美洲、澳洲等60余个国家和地区得到较普遍应用。2005—2010年，全球最权威且使用频率最高的专业数据库SCI(science Citation Index，科学引文索引)收录的与针灸相关的文献已达2000余篇。国际化的态势标志着具有几千年历史的中华针灸医学进入了一个新的发展阶段。在这种形势下，有必要将近年来国内外针灸学的发展状况作一个全面比较和分析，有助于我们更好地把握针灸的发展方向。
1 国内外针灸立法与管理的比较
基于历史和文化渊源，亚洲国家民众对中医药的认知度相对较高，对中医针灸立法较多，管理相对规范。日本厚生省除规定大部分汉方制剂可以享受医疗保险外，还规定针灸费用可部分地从医疗保险中支付，同时还同意在西医院内开设东洋医学科。新加坡国会通过了传统中医法案，确立了中医针灸的合法地位，也对传统中医药实行了规范管理。泰国政府正式宣布中医药在泰国合法化。越南、菲律宾成立了国家传统医药局，加强了对传统医药的管理。
在欧洲，法国卫生部成立了针灸管理机构，确认中医药为正统医学的一部分，并纳入医疗保险体系。瑞士承认针灸合法性，由政府以保险制度的形式对中医药的地位做出明文规定，这在西方国家还为数不多。
在美洲，美国50个州均承认针灸的合法地位，有些州还将针灸治疗纳入医疗保险。加拿大卑诗省首先对中医立法并成立中医管理局，开西方社会承认中医之先河。巴西承认针灸合法性，认为针灸至少在减少疼痛和消炎方面是有效的。古巴已将针灸纳入国家医疗保健体系。在哥伦比亚，中医针灸即将进入首都社会保险医院。在墨西哥，医学界也在呼吁尽快出台针灸法规。
南非政府正式颁布了“南非联合健康专业委员会管理条例”，中医及针灸成为10个可从事的医学专业之一，从而确立了中医及针灸行医的法律地位。
针灸作为一种医疗行为，在各个国家被纳入卫生管理或工商管理。但是。由于对针灸认知程度不同，各国的管理模式也不尽相同，总体来说，有以下3种：①整合模式，即以针灸为代表的传统医学得到官方认可，并被纳入到卫生服务体系中的所有领域，除中国外，只有朝鲜、韩国、越南实行了这种整合模式；②包含模式，即针灸等传统医学得到广泛认可，但尚未完全纳入卫生保健的所有领域，如日本、加拿大、英国、尼日利亚等；③容忍模式，这种模式的国家卫生保健系统完全基于西方医学，但传统医学的实践得到法律上的容忍，如德国、挪威、美国、法国和瑞士等国家。
相比之下，中国政府于2003年10月1日颁布施行《中华人民共和国中医药条例》，从中医医疗机构与从业人员、中医药科研与教育、保障措施及法律责任等方面作出相关规定。2009年4月21日又发布《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》，反映了政府高度重视和支持中医药事业发展的鲜明立场和坚定决心。中国政府高度重视中医药，立法全面明确，规范管理，并有专门的管理机构，保证了中医药(针灸医学)的健康可持续发展。
2 国内外针灸临床应用研究的比较
2．1 国内外针灸临床病谱比较
从国外针灸临床文献获得的针灸病谱看，近年来有明显拓展，在587篇设立对照组的临床研究文献中，涉及130种病症，其中主要病谱分布于肌肉、骨骼、结缔组织、泌尿生殖系统、神经系统、精神和行为障碍、消化系统、呼吸系统及损伤中毒等范围 ，这和我国的针灸病谱分布情况大致相同，尤其是肌肉、骨骼、结缔组织病症居于针灸临床病种首位的状况与我国相同。尽管如此，国内外针灸临床还是存在着不同的侧重点。
国外重视针灸的止痛作用。2010年发表针灸论文影响因子最高的The New England Journal 0f Medicine(《新英格兰医学杂志》)共发表了7篇针灸文献，均与疼痛有关。在国外针灸病谱中，腰背痛、头痛、戒断综合征、头颈肩痛、膝关节骨性关
节炎、脑血管病、妊娠恶阻、耳鸣、哮喘、手术后疼痛、纤维肌痛综合征、绝经期和女性更年期状态、三叉神经痛、慢性肌筋膜痛、颞下颌关节紊乱综合征、肿瘤放化疗后副反应等都是针灸常治的病种 。国外绝大多数文献对针灸镇痛持肯定性评价。
我国针灸治疗皮肤病、眼病、感染性疾病要明显多于国外报道。分析原因，除了与国外民众对针灸治疗这些疾病的了解不足有关外，还与国外针灸医生疗法单一，很少应用灸法、火针、刺络放血等技术，再加上管理上的限制，一定程度上制约了针灸在这些疾病中的运用。
2．2国内外针灸临床研究方法比较
随着国际上越来越多的民众接受针灸，许多国外研究机构开始重视在临床流行病学和循证医学的指导下，对某些病症的针灸治疗进行科学研究和系统评价，为确认针灸疗效取得证据。如2010年著名期刊Pain(《疼痛》)发表关于对424名德国患慢性肩痛的门诊患者进行随机单盲多中心试验的论文 ，证实针刺在治疗慢性肩痛方面是可以替代常规治疗的有效疗法。2008年Carey Timothy s”。发表题为"Adding single-point acupuncture to phys iotherapy for painful shoulderimproved function and reduced pain”的论文，主要研究单穴针刺改善肩关节功能并减少疼痛，发表在影响因子为17．457的Annals of Internal Medicine(《内科年鉴》)。另有3篇关于针刺治疗癌症患者的恶心呕吐、呼吸困难及乳腺癌患者潮热的论文发表在影响因子为．17．157的Journal 0f Clinical Oncology(《临床肿瘤学》)。
国外针灸临床研究主要采取随机对照的方法来验证针刺疗效。也有学者应用实用性随机对照试验开展研究，如西班牙Vas J等应用实用性随机对照试验的设计来研究针刺治疗偏头痛在现实临床治疗中的疗效。
对针刺治疗疾病进行临床疗效的系统评价近年来成为国内外针灸研究的热点。2009年，Cochrane Library系统评价数据库(CDSR)共评价67种疾病，37种已经得出初步结论 。其中针灸的有效病种有7种，包括特发性头痛、慢性颈痛、青光眼、风湿性关节炎、化疗后恶心呕吐、原发性痛经和膝骨关节炎，但大部分临床证据有待提高；其他30种疾病因证据不足尚不能得出结论。2009年SCI发表了与针刺有关的22个病种的系统评价，入选的严格随机对照试验极少，结论部分用词模糊：或可能有效，或疗效有待进一步验证，或尚不能得出肯定的结论。
与以往的国外研究不同，近年出现了一篇采用辨证分型选穴对颈部紧张综合征进行治疗的报道 ，该研究将颈部紧张综合征分为肝气郁滞型、肝阳上亢型及肾虚肝郁型进行选穴，认为针刺可以有效提升物理治疗的疗效。这一研究表明辨证论治的中医核心思想开始被国外研究者所接受。
对比国内外针灸临床研究的方法学，可以发现以下几点。首先，我国注重针灸优势的研究，研究目的在于突出病种优势、技术优势，因此对照的设置多是疗法间的比较；国外注重针灸疗效的研究，研究目的在于验证针灸的有效性，因此，对照的设置多是假针灸与真针灸的比较，或者针灸与安慰针灸对照等。
其次，国外的针灸临床研究虽然方法学质量很高，在方案上以患者为中心，在选穴上给予研究者一定的空间，看似符合针灸临床实际，但是因为只是把针灸当成一种“实用”的治疗手段，把针刺技术易化为在穴位上的机械刺激，忽视了针刺理论的特殊性，脱离了针灸理论，缺乏针灸基本理论的支撑，其研究结果和结论的产生与我国的研究有一定的距离。
第三，我国针灸界虽然引进循证医学的理念较晚，但发展较快，对循证医学与针灸学相结合的优势与劣势进行了深入探讨，提出了循证针灸学理念，逐步构建循证针灸学理论体系，极大地促进了我国针灸临床研究方法学的进步和临床研究的规范进行。截止2011年8月25日，在Clinical Trials注册资料库(http：／／wWw．clinicaltrials．gov)注册的337个针灸相关临床试验，依次排列前5位的国家为：美国(175个)、中 国大陆(32个)、中国香港地区(2个)、韩国(17个)和德国(15个)。在国际上，我国已一跃而成为针灸临床研究注册的第二大国。
第四，国外对针刺法及手法的研究越来越重视。近年来，国外学者对传统刺法 ，以及针刺的刺激量、刺激时间Lg-IOj、针刺深度等作用效果进行了研究 ，并测试比较不同针刺手法(电针、手针等)的得气感 。国外进行此类研究的主要目的是为了寻求临床疗效最佳的针刺参数以规范和指导针灸临床操作 。
2．3国内外耳穴诊疗研究比较分析
耳穴诊疗法在我国有大量的临床和实验研究成果，主要体现在耳穴分布命名体系、作用机理的阐述和临床治疗等多个方面。有关耳穴名称与定位的国际标准起草制定早在20世纪80年代就已开始，但因几个主要国家间的意见分歧未能达成一致意见。
法国P Nogier在1956年提出42个耳穴点和形如“胚胎倒影”的耳穴分布图，并分别于1961年、1975年和1982年多次加以增补和修改，此后又提出了“三个位相学说”的设想。法国R Jarricort也在1971年提出过不同的耳穴方案。从影响力来看，三相学说中的“第一位相”影响较大。
美国T Oleson在1983年提出一套采用字母与数字结合标注耳廓区域与耳穴的方案，1996年又对此方案进行了补充修订。此方案基本思路得到国际许多国家的认可，被作为耳穴行业标准命名的原则之一。在临床应用方面，美国作为东西方文化交融的国度，接受了来自中国和欧洲的两种耳穴诊疗模式。
德国也是耳穴诊疗较为流行的国家，其方法主要来源于法国。此后，在法国耳穴“三相理论”的基础之上，提出不少新的耳穴。在疾病的诊查方面，采用电子探测技术，将脉诊信息转换为电信号用于疾病的诊断。在治疗手段上，常以激光、金银磁珠贴压为主，也有根据患者是左利手、还是右利手选择金针、银针治疗的方法。
日本、韩国、独联体国家采用中国的耳穴诊疗理论并用于临床。日本有学者 采用耳穴贴压疗法用于源于精神紧张的疾病诸如头痛、眩晕、失眠、情绪不安等患者的辅助治疗措施。巴基斯坦医生 治疗疼痛性疾病时采用中国耳穴国家标准，验证了其确切疗效。
在我国，耳穴疗法属中医针灸的重要组成部分，多由针灸医师实施。在西方，耳穴疗法则属较为独立的诊疗方式，从业者为物理治疗师甚至非医务人员，因此，多数耳穴诊疗从业者只能采用耳廓电刺激、激光刺激、磁疗贴压等非创伤性治疗。
2．4国内外针灸康复医学研究进展比较
近年来，国外针刺结合康复疗法主要应用于中风后的功能障碍、骨科疾病、各种疼痛、运动损伤、哮喘等疾病。虽然治疗的病种与我国无太大区别，但我国所应用的针刺方法多样如巨刺法、腕踝针、耳针及具有地方特色的针法如“靳三针”等，国外的研究大多采用的是单纯针刺或是电针。在所结合的康复疗法上，我国大多采用的是综合性的康复治疗，而国外则选择一种康复治疗，或运动疗法或物理因子治疗等 。
在对疗效的评价上，国外更侧重于对客观指标的评价。如在对哮喘的研究上，我国多采用一些问卷、评分量表及哮喘发作次数等进行评价，而国外则采用最大呼气量、肺功能、焦虑量表等进行评价。对中风后腕痉挛的研究采用了Biodexmultijoint System 3 Pro．及改良的Ashworth指数对腕关节的活动度、神经反射、肌张力等进行客观评价。
老年病是康复应用的重点领域。国外一回顾性研究通过对近年住院的老年病患者应用针刺结合康复治疗的疗效进行了统计分析，评价指标包括疼痛、睡眠质量、胃口、幸福指数、
躯体功能等。虽然研究认为针刺可以作为一种补充或替代疗法运用于老年病患者，研究者也试图给读者提供一种思路即针刺结合康复疗法在老年性疾病上应用前景广阔，但是否能将老年病做为一个纳入病种进行研究需待商榷，而回顾性研究本身也需要前瞻性研究来加以验证。
3国内外针灸基础研究的比较
3．1国内外经络研究比较分析
国外的经络研究与我国的研究几乎同步进行。早期，国外的研究在许多方面领先于我国，如第一例经络敏感人是日本长滨善夫发现的，第一个使用同位素跟踪及照相技术进行经络研究的是法国De Vernejoulp，第一个使用红外热像方法进行经络研究的是法国J Borsarello等，并取得过一些有价值的研究成果。尤其值得注意的是韩国首尔国立大学生物医学物理学实验室苏光燮教授领导的一个研究小组，连续发表了20多篇论文，声称找到了“金凤汉经络系统”。他们提出，在动物体新发现的线形结构及连接它的小体结构构成除血液循环、淋巴循环以外的第三循环系统，在内脏表面、血管内、淋巴管内以及皮下的这种结构是该第三循环系统及其重要的组成部分。这些研究分别在大鼠、小鼠和新西兰兔上进行，在其不同组织发现了新线形结构的凤汉小体和小样结构的凤汉小体，认为它们就是金凤汉于1963年首次报道的“金风汉经络系统”。我国针灸界在上个世纪60年代已经对“风汉系统”进行了验证性研究，基本否定了这一提法。但时隔40多年，韩国学者的旧话重提应该对我国的经络研究有所启示。
尽管国外经络研究对我国冲击很大，但由于传统文化背景不同，加之古汉语言词简练，寓义深奥，无中医理论基础很难理解中医经络学说的精华所在。从总体上说，我国的经络研究在国际上仍处于主导地位。
3．2国内外腧穴研究比较分析
总体来说，国内外的腧穴研究方向有较大差异：我国 关于腧穴研究在国家支持下，范围更为广泛、内容更加系统、重点更为突出，主要关注疑难疾病、复杂疾病中腧穴作用的特异性；而国外研究主要集中在某一症状上，着眼于有效点，反映了研究者的个人兴趣。但国外研究在方法学和质量控制方面更为严谨，研究质量较高，证明效力较强，多发表于SCI源杂志，影响力较大。
我国在人体腧穴定位标准制定方面有突出进展，不但制定了新的国际标准，还在国际标准的制定中起到主导作用。国外已开始进行规范动物腧穴定位标准的准备工作，如韩国学者Yin cs等 在该国学者前期研究基础上，提出了一套121个腧穴的小鼠和大鼠模型定位系统。
我国腧穴电学和热学特性研究认为腧穴电阻(含伏安特性)和温度变化能够反映人体生理和病理状态；国外系统评价研究却认为，由于研究的总体质量不高，样本量较小，混杂因素较多，故现有证据不足以支持腧穴与周围对照点相比具有低电阻特性的结论。
应用脑功能成像技术对腧穴刺激效应及机制研究是目前国内外研究热点，国外主要比较腧穴与非穴的脑功能成像差异 。我国研究则基于中医针灸理论，进行了更为广泛和系统的研究，除比较腧穴与非穴的脑功能成像差异外，还比较不同经脉腧穴 、相同经脉腧穴间 的脑功能成像差异。
我国大多研究初步肯定了腧穴治疗效应存在特异性，但是香港中文大学中医药学院Zhang Hw等 对腧穴治疗效应进行系统评价，认为腧穴治疗效应的特异性尚需进一步研究。在研究技术、方法上，国内外都在着力于使脑功能成像技术成为能够体现腧穴刺激效应特异性的研究方法。
3．3国内外针灸机制研究比较
国外针刺治疗疾病的机制研究主要集中在针刺镇痛机制和针刺治疗某一疾病的具体机制，刺激方式以电针为多。如美国学者Goldman N等 重点研究了针刺腧穴局部镇痛机制，发现腺苷A1受体参与了针刺腧穴时痛信息的传递和调控，在针刺镇痛局部机制中起了重要作用。
国外关于针灸对人体各个系统疾病效应机制研究的深度与广度远不如我国的研究，文献报道量相对较少，而且从已有的研究结果看，与我国研究结果大致相同。但在研究的理念和观念上。国内外有较大的区别：国外基本抓住一个或许不是很大的问题，深入分析，连续研究，从不同角度予以证明，以点的方式对科学问题作出明确结论，注重研究设计的严密性和结论的可重复性与明确性。相比较而言，我国研究更关注技术应用的新颖性和研究指标的先进性，研究的问题涉及面较大，结果很多，但明确的结论不多。
4国内外针灸标准化研究的比较
国外针灸标准化工作起步较早，某些方面较为深入，内容主要集中在针灸教育、针灸器械和针灸安全性方面，但不系统。标准的层次多为组织机构标准，或行业学会标准，真正国家层面上的标准较少。相比较而言，我国已经率先出台了一批针灸国家标准，业已形成了初步的针灸标准体系，并按照该体系分期分批地推进标准化工作。在标准理念上，日韩欧美诸国较我国先进，且深谙国际标准化工作规则，其总体实力比我国高。
日本的全日本针灸协会成立了两个委员会：“针灸穴位定位标准化委员会”和“针灸标准化特别委员会”，日本的“日本东洋医学联合会”是督导日本针灸标准化的最权威的学术组织。而我国目前还缺乏以标准研究为主要任务的科研机构。1998年，就有了《针灸研究生物统计学指南》，2000年以后，又制定了针灸教育指南和针灸教育最低要求标准。日本以WHO《针灸基础培训与安全规范》为蓝本，结合本国的实际情况制订了《关于针灸治疗的安全性规范》。2007年，日本针灸安全性委员会出版了《针灸医疗安全规范》，并于2010年出版《针灸医疗安全手册》作为补充。除上述针灸标准外，日本现行的针灸标准主要还有《日本针灸穴位标准》和《一次性针灸针标准》(JIS T9301：2005)。
韩国的针灸标准化工作虽然起步与我国相近，但是投入大、进展快是其特点。韩国成立了韩医学标准化研究中心，在该标准化中心的“技术标准部”旗下设立了诊断治疗器械标准小组、诊断步骤标准小组、针灸功效评价标准小组等。2007年7月26日，韩国公布了《韩医医疗技术标准化计划》；2009年10月30日，韩国成立了韩医学标准化研究中心；2010年，韩国知识经济部投入14亿韩元支持韩医药标准化工作；韩国计划在2013年前，资助韩医学专门大学，培养韩医西医结合人才及韩医学标准化与科学化方面的专业人才860名。2010年1月8日，韩国食品药品管理局发布了“医疗器械标准和规范修正提案”(G／TBT／N／KOR／257号通报)，分别规定了一次性使用的针灸针和可重复使用的针灸针标准。目前，韩国相关组织已制定了韩医药学主题词表、传统医学临床术语标准、韩医疾病分类标准、针灸医疗器械标准等。
美国强调“洁针技术”，《针灸师洁针技术手册》为美国针灸实践提供了统一的消毒标准。美国国立针灸与东方医学认证委员会(NCCAOM)制定了全国认可的评价针灸师及东方医学医师能力的标准和《针灸与东方医学消费者指南》；国家针灸与东方医学院校认可委员会(NACSCAOM)制定了院校认可的评判标准，对申请认可的院校进行考察，评价其教学计划，并公布符合评判标准的课程设置。
英国针灸标准主要集中在教育和临床方面，先从基本环节入手，针灸标准层次由低到高逐渐发展，从单位组织标准到单位组织联合标准、再到具有全行业性质的国家标准，体现了英国针灸标准化发展的渐进式特点。如单位组织针灸标准有“英国注册针灸医师协会针灸标准”、“英国注册针灸医师协会投诉程序”、“英国注册针灸医师协会针灸私人诊所许可要求”、“英国注册针灸医师协会会员惩戒程序”、“英国注册针灸医师协会教育和培训计划”等。单位组织联合针灸标准主要有“针灸教学大纲及针灸培训标准”。具有全行业性质的针灸国家标准主要有“英国针灸师注册标准”和“英国针灸师继续教育规则”。
法国针灸标准化工作主要体现在针灸教育标准和耳穴标准两方面，尤其在耳穴标准化方面进行了深入系统的研究。
由于历史的原因，我国在国际针灸标准化领域暂居领先地位，国际标准化组织中医药技术委员会(IsO／TC249)和世界针灸学会联合会总部(包括秘书处)都在中国，为我们继续领先创造了有利条件。但是，我国面对着强大的竞争对手，尤其是来自邻国的日本和韩国。我国要持续保持在针灸国际标准化中的优势，除继续维护、利用、发展现有的外部资源，更重要的是要加强自身的修炼，快速提升我国针灸标准化工作的水平。
5国内外针灸教育的比较
从规模和体系上看，国内外针灸教育的体系与规模有很大差距。我国的高等中医药教育目前已经实现了由传统教育方式向现代教育方式的转变，实现了中医针灸人才培养的规模化、规范化和教育管理的科学化、制度化，基本形成了现代中医药(针灸)教育体系。学历教育为针灸人才培养的主流教育手段，另外，还开展了继续教育、自学考试和师承教育等多种形式的教育，还有部分以技能培训为主的专科职业教育。而国外的针灸教育相对来说规模较小、体系不健全、较为分散。国外针灸教育的特点是中医基础理论教学较薄弱，比较重视技能操作。
亚洲以日本为例。据不完全统计，在日本，与针灸有关的教育机构已超过100所，以针灸专科学校、盲人针灸推拿学校为主，也有部分大学设立针灸学部等，但几乎全为私立，毕业生主要是专科技能学生，也有部分学校培养本科生、硕士生、博士生。日本对针灸学生入学考试要求不高。从明治维新时留传下的针对盲人和弱视者的针灸教育是日本针灸教育的一大特点。针灸学校专业基础科目任课教师为西医医师，针灸专业课授课者由厚生省指定的针灸教师培养机构的毕业生，要求取得针灸执照并具有3年以上的实际工作经历，管理相对规范。课程门数较少，无古典医籍课程，无中医和中药的教育。大多学校无附属医院，临床实习见习较薄弱。
美洲以美国为例。美国已有50余所中医针灸学校，其中大部分集中于加利福尼亚州，每年招生上千人。主办人及教师大多为华侨或华裔，学制为3年，学生大多是非华人。中医针灸教育已被引进美国的高等学府，已有半数以上的中医针灸学校被政府承认。入学资格一般需要具有2年以上大专或大学学历，或高中毕业并已修完一定学分的现代医学课程，大部分是以前从事其他行业而后转学中医者。学校教授中医针灸部分课程的教师主要来自于中国的知名院校，教材大多为我国高等中医药院校统编教材的翻译本，近年来，美国也开始有一些较好的英文教材提供选用。一般中医学院均有提供学生临床训练的基地，几乎是用1／4的时间接受中医传统医学的实践和临床技能的锻炼，足见美国针灸教育对针灸技能很重视。
在欧洲，英国针灸发展比较迅速，近10年来，英国政府规定从业资格必须有学院培训、考试、注册的全部程序，促使学校教育日趋完善。针灸协会注册的针灸师近3000人，有14所大专院校开设了针灸课程。英国的中医院校也多隶属于一个医疗、研究机构或学术组织。经过学历教育或针灸培训班的培养毕业后，即可注册加入有关针灸师专业学术团体，成为当地注册针灸师或中医师。中医学院和培训 学校学制分为短期和长期，短训班多为基础训练，招收在职西医人员，业余时间上课。长学制为3～5年，有业余和全日制两种，学员为在职或未就业人员。针灸学校的生源大部分为以前从事其他行业而后转学中医的，医学背景参差不齐。英国对针灸教师资格尚无明确要求，师资管理也不够严格，大部分教师从中国引进。英国针灸教育的教材大部分足引进我国的英汉对照的对外教材。缺乏提高进修的专科英语教材，英国重视临床实践技能的训练。
虽然世界上一些国家的针灸教育发展较快，但普遍来说，私人教育较多，在中国学习者较多；在具体的教育教学中，多数国家存在重操作技能、轻理论学习，重技术训练、轻中医素养培养的倾向。而中国的针灸教育则应该加强针灸技术操作的训练。
6小结
近年来，针灸的发展无论是在我国还是在国际都进入了一个新的阶段。纵观针灸学各个领域的发展，国内外各具特色，有着不同的趋势和特点，这些不同是由于不同文化背景和对针灸的不同认知和理解所造成，也是由于不同的研究理念和水平所产生。笔者在详细介绍这些不同的同时，也指出了我国针灸界应该学习和借鉴之处。在东西方文化理念日益交融、科学技术发展相互借鉴的今天，认识的差异和理念的碰撞是不可避免的。笔者相信，只有正视这些差异，通过充分地交流与沟通，才能保证我国传统针灸学在国际上的健康发展。
1 国内外针灸立法与管理的比较
基于历史和文化渊源，亚洲国家民众对中医药的认知度相对较高，对中医针灸立法较多，管理相对规范。日本厚生省除规定大部分汉方制剂可以享受医疗保险外，还规定针灸费用可部分地从医疗保险中支付，同时还同意在西医院内开设东洋医学科。新加坡国会通过了传统中医法案，确立了中医针灸的合法地位，也对传统中医药实行了规范管理。泰国政府正式宣布中医药在泰国合法化。越南、菲律宾成立了国家传统医药局，加强了对传统医药的管理。
在欧洲，法国卫生部成立了针灸管理机构，确认中医药为正统医学的一部分，并纳入医疗保险体系。瑞士承认针灸合法性，由政府以保险制度的形式对中医药的地位做出明文规定，这在西方国家还为数不多。
在美洲，美国50个州均承认针灸的合法地位，有些州还将针灸治疗纳入医疗保险。加拿大卑诗省首先对中医立法并成立中医管理局，开西方社会承认中医之先河。巴西承认针灸合法性，认为针灸至少在减少疼痛和消炎方面是有效的。古巴已将针灸纳入国家医疗保健体系。在哥伦比亚，中医针灸即将进入首都社会保险医院。在墨西哥，医学界也在呼吁尽快出台针灸法规。
南非政府正式颁布了“南非联合健康专业委员会管理条例”，中医及针灸成为10个可从事的医学专业之一，从而确立了中医及针灸行医的法律地位。
针灸作为一种医疗行为，在各个国家被纳入卫生管理或工商管理。但是。由于对针灸认知程度不同，各国的管理模式也不尽相同，总体来说，有以下3种：①整合模式，即以针灸为代表的传统医学得到官方认可，并被纳入到卫生服务体系中的所有领域，除中国外，只有朝鲜、韩国、越南实行了这种整合模式；②包含模式，即针灸等传统医学得到广泛认可，但尚未完全纳入卫生保健的所有领域，如日本、加拿大、英国、尼日利亚等；③容忍模式，这种模式的国家卫生保健系统完全基于西方医学，但传统医学的实践得到法律上的容忍，如德国、挪威、美国、法国和瑞士等国家。
相比之下，中国政府于2003年10月1日颁布施行《中华人民共和国中医药条例》，从中医医疗机构与从业人员、中医药科研与教育、保障措施及法律责任等方面作出相关规定。2009年4月21日又发布《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》，反映了政府高度重视和支持中医药事业发展的鲜明立场和坚定决心。中国政府高度重视中医药，立法全面明确，规范管理，并有专门的管理机构，保证了中医药(针灸医学)的健康可持续发展。
2 国内外针灸临床应用研究的比较
2．1 国内外针灸临床病谱比较
从国外针灸临床文献获得的针灸病谱看，近年来有明显拓展，在587篇设立对照组的临床研究文献中，涉及130种病症，其中主要病谱分布于肌肉、骨骼、结缔组织、泌尿生殖系统、神经系统、精神和行为障碍、消化系统、呼吸系统及损伤中毒等范围 ，这和我国的针灸病谱分布情况大致相同，尤其是肌肉、骨骼、结缔组织病症居于针灸临床病种首位的状况与我国相同。尽管如此，国内外针灸临床还是存在着不同的侧重点。
国外重视针灸的止痛作用。2010年发表针灸论文影响因子最高的The New England Journal 0f Medicine(《新英格兰医学杂志》)共发表了7篇针灸文献，均与疼痛有关。在国外针灸病谱中，腰背痛、头痛、戒断综合征、头颈肩痛、膝关节骨性关
节炎、脑血管病、妊娠恶阻、耳鸣、哮喘、手术后疼痛、纤维肌痛综合征、绝经期和女性更年期状态、三叉神经痛、慢性肌筋膜痛、颞下颌关节紊乱综合征、肿瘤放化疗后副反应等都是针灸常治的病种 。国外绝大多数文献对针灸镇痛持肯定性评价。
我国针灸治疗皮肤病、眼病、感染性疾病要明显多于国外报道。分析原因，除了与国外民众对针灸治疗这些疾病的了解不足有关外，还与国外针灸医生疗法单一，很少应用灸法、火针、刺络放血等技术，再加上管理上的限制，一定程度上制约了针灸在这些疾病中的运用。
2．2国内外针灸临床研究方法比较
随着国际上越来越多的民众接受针灸，许多国外研究机构开始重视在临床流行病学和循证医学的指导下，对某些病症的针灸治疗进行科学研究和系统评价，为确认针灸疗效取得证据。如2010年著名期刊Pain(《疼痛》)发表关于对424名德国患慢性肩痛的门诊患者进行随机单盲多中心试验的论文 ，证实针刺在治疗慢性肩痛方面是可以替代常规治疗的有效疗法。2008年Carey Timothy s”。发表题为"Adding single-point acupuncture to phys iotherapy for painful shoulderimproved function and reduced pain”的论文，主要研究单穴针刺改善肩关节功能并减少疼痛，发表在影响因子为17．457的Annals of Internal Medicine(《内科年鉴》)。另有3篇关于针刺治疗癌症患者的恶心呕吐、呼吸困难及乳腺癌患者潮热的论文发表在影响因子为．17．157的Journal 0f Clinical Oncology(《临床肿瘤学》)。
国外针灸临床研究主要采取随机对照的方法来验证针刺疗效。也有学者应用实用性随机对照试验开展研究，如西班牙Vas J等应用实用性随机对照试验的设计来研究针刺治疗偏头痛在现实临床治疗中的疗效。
对针刺治疗疾病进行临床疗效的系统评价近年来成为国内外针灸研究的热点。2009年，Cochrane Library系统评价数据库(CDSR)共评价67种疾病，37种已经得出初步结论 。其中针灸的有效病种有7种，包括特发性头痛、慢性颈痛、青光眼、风湿性关节炎、化疗后恶心呕吐、原发性痛经和膝骨关节炎，但大部分临床证据有待提高；其他30种疾病因证据不足尚不能得出结论。2009年SCI发表了与针刺有关的22个病种的系统评价，入选的严格随机对照试验极少，结论部分用词模糊：或可能有效，或疗效有待进一步验证，或尚不能得出肯定的结论。
与以往的国外研究不同，近年出现了一篇采用辨证分型选穴对颈部紧张综合征进行治疗的报道 ，该研究将颈部紧张综合征分为肝气郁滞型、肝阳上亢型及肾虚肝郁型进行选穴，认为针刺可以有效提升物理治疗的疗效。这一研究表明辨证论治的中医核心思想开始被国外研究者所接受。
对比国内外针灸临床研究的方法学，可以发现以下几点。首先，我国注重针灸优势的研究，研究目的在于突出病种优势、技术优势，因此对照的设置多是疗法间的比较；国外注重针灸疗效的研究，研究目的在于验证针灸的有效性，因此，对照的设置多是假针灸与真针灸的比较，或者针灸与安慰针灸对照等。
其次，国外的针灸临床研究虽然方法学质量很高，在方案上以患者为中心，在选穴上给予研究者一定的空间，看似符合针灸临床实际，但是因为只是把针灸当成一种“实用”的治疗手段，把针刺技术易化为在穴位上的机械刺激，忽视了针刺理论的特殊性，脱离了针灸理论，缺乏针灸基本理论的支撑，其研究结果和结论的产生与我国的研究有一定的距离。
第三，我国针灸界虽然引进循证医学的理念较晚，但发展较快，对循证医学与针灸学相结合的优势与劣势进行了深入探讨，提出了循证针灸学理念，逐步构建循证针灸学理论体系，极大地促进了我国针灸临床研究方法学的进步和临床研究的规范进行。截止2011年8月25日，在Clinical Trials注册资料库(http：／／wWw．clinicaltrials．gov)注册的337个针灸相关临床试验，依次排列前5位的国家为：美国(175个)、中 国大陆(32个)、中国香港地区(2个)、韩国(17个)和德国(15个)。在国际上，我国已一跃而成为针灸临床研究注册的第二大国。
第四，国外对针刺法及手法的研究越来越重视。近年来，国外学者对传统刺法 ，以及针刺的刺激量、刺激时间Lg-IOj、针刺深度等作用效果进行了研究 ，并测试比较不同针刺手法(电针、手针等)的得气感 。国外进行此类研究的主要目的是为了寻求临床疗效最佳的针刺参数以规范和指导针灸临床操作 。
2．3国内外耳穴诊疗研究比较分析
耳穴诊疗法在我国有大量的临床和实验研究成果，主要体现在耳穴分布命名体系、作用机理的阐述和临床治疗等多个方面。有关耳穴名称与定位的国际标准起草制定早在20世纪80年代就已开始，但因几个主要国家间的意见分歧未能达成一致意见。
法国P Nogier在1956年提出42个耳穴点和形如“胚胎倒影”的耳穴分布图，并分别于1961年、1975年和1982年多次加以增补和修改，此后又提出了“三个位相学说”的设想。法国R Jarricort也在1971年提出过不同的耳穴方案。从影响力来看，三相学说中的“第一位相”影响较大。
美国T Oleson在1983年提出一套采用字母与数字结合标注耳廓区域与耳穴的方案，1996年又对此方案进行了补充修订。此方案基本思路得到国际许多国家的认可，被作为耳穴行业标准命名的原则之一。在临床应用方面，美国作为东西方文化交融的国度，接受了来自中国和欧洲的两种耳穴诊疗模式。
德国也是耳穴诊疗较为流行的国家，其方法主要来源于法国。此后，在法国耳穴“三相理论”的基础之上，提出不少新的耳穴。在疾病的诊查方面，采用电子探测技术，将脉诊信息转换为电信号用于疾病的诊断。在治疗手段上，常以激光、金银磁珠贴压为主，也有根据患者是左利手、还是右利手选择金针、银针治疗的方法。
日本、韩国、独联体国家采用中国的耳穴诊疗理论并用于临床。日本有学者 采用耳穴贴压疗法用于源于精神紧张的疾病诸如头痛、眩晕、失眠、情绪不安等患者的辅助治疗措施。巴基斯坦医生 治疗疼痛性疾病时采用中国耳穴国家标准，验证了其确切疗效。
在我国，耳穴疗法属中医针灸的重要组成部分，多由针灸医师实施。在西方，耳穴疗法则属较为独立的诊疗方式，从业者为物理治疗师甚至非医务人员，因此，多数耳穴诊疗从业者只能采用耳廓电刺激、激光刺激、磁疗贴压等非创伤性治疗。
2．4国内外针灸康复医学研究进展比较
近年来，国外针刺结合康复疗法主要应用于中风后的功能障碍、骨科疾病、各种疼痛、运动损伤、哮喘等疾病。虽然治疗的病种与我国无太大区别，但我国所应用的针刺方法多样如巨刺法、腕踝针、耳针及具有地方特色的针法如“靳三针”等，国外的研究大多采用的是单纯针刺或是电针。在所结合的康复疗法上，我国大多采用的是综合性的康复治疗，而国外则选择一种康复治疗，或运动疗法或物理因子治疗等 。
在对疗效的评价上，国外更侧重于对客观指标的评价。如在对哮喘的研究上，我国多采用一些问卷、评分量表及哮喘发作次数等进行评价，而国外则采用最大呼气量、肺功能、焦虑量表等进行评价。对中风后腕痉挛的研究采用了Biodexmultijoint System 3 Pro．及改良的Ashworth指数对腕关节的活动度、神经反射、肌张力等进行客观评价。
老年病是康复应用的重点领域。国外一回顾性研究通过对近年住院的老年病患者应用针刺结合康复治疗的疗效进行了统计分析，评价指标包括疼痛、睡眠质量、胃口、幸福指数、
躯体功能等。虽然研究认为针刺可以作为一种补充或替代疗法运用于老年病患者，研究者也试图给读者提供一种思路即针刺结合康复疗法在老年性疾病上应用前景广阔，但是否能将老年病做为一个纳入病种进行研究需待商榷，而回顾性研究本身也需要前瞻性研究来加以验证。
3国内外针灸基础研究的比较
3．1国内外经络研究比较分析
国外的经络研究与我国的研究几乎同步进行。早期，国外的研究在许多方面领先于我国，如第一例经络敏感人是日本长滨善夫发现的，第一个使用同位素跟踪及照相技术进行经络研究的是法国De Vernejoulp，第一个使用红外热像方法进行经络研究的是法国J Borsarello等，并取得过一些有价值的研究成果。尤其值得注意的是韩国首尔国立大学生物医学物理学实验室苏光燮教授领导的一个研究小组，连续发表了20多篇论文，声称找到了“金凤汉经络系统”。他们提出，在动物体新发现的线形结构及连接它的小体结构构成除血液循环、淋巴循环以外的第三循环系统，在内脏表面、血管内、淋巴管内以及皮下的这种结构是该第三循环系统及其重要的组成部分。这些研究分别在大鼠、小鼠和新西兰兔上进行，在其不同组织发现了新线形结构的凤汉小体和小样结构的凤汉小体，认为它们就是金凤汉于1963年首次报道的“金风汉经络系统”。我国针灸界在上个世纪60年代已经对“风汉系统”进行了验证性研究，基本否定了这一提法。但时隔40多年，韩国学者的旧话重提应该对我国的经络研究有所启示。
尽管国外经络研究对我国冲击很大，但由于传统文化背景不同，加之古汉语言词简练，寓义深奥，无中医理论基础很难理解中医经络学说的精华所在。从总体上说，我国的经络研究在国际上仍处于主导地位。
3．2国内外腧穴研究比较分析
总体来说，国内外的腧穴研究方向有较大差异：我国 关于腧穴研究在国家支持下，范围更为广泛、内容更加系统、重点更为突出，主要关注疑难疾病、复杂疾病中腧穴作用的特异性；而国外研究主要集中在某一症状上，着眼于有效点，反映了研究者的个人兴趣。但国外研究在方法学和质量控制方面更为严谨，研究质量较高，证明效力较强，多发表于SCI源杂志，影响力较大。
我国在人体腧穴定位标准制定方面有突出进展，不但制定了新的国际标准，还在国际标准的制定中起到主导作用。国外已开始进行规范动物腧穴定位标准的准备工作，如韩国学者Yin cs等 在该国学者前期研究基础上，提出了一套121个腧穴的小鼠和大鼠模型定位系统。
我国腧穴电学和热学特性研究认为腧穴电阻(含伏安特性)和温度变化能够反映人体生理和病理状态；国外系统评价研究却认为，由于研究的总体质量不高，样本量较小，混杂因素较多，故现有证据不足以支持腧穴与周围对照点相比具有低电阻特性的结论。
应用脑功能成像技术对腧穴刺激效应及机制研究是目前国内外研究热点，国外主要比较腧穴与非穴的脑功能成像差异 。我国研究则基于中医针灸理论，进行了更为广泛和系统的研究，除比较腧穴与非穴的脑功能成像差异外，还比较不同经脉腧穴 、相同经脉腧穴间 的脑功能成像差异。
我国大多研究初步肯定了腧穴治疗效应存在特异性，但是香港中文大学中医药学院Zhang Hw等 对腧穴治疗效应进行系统评价，认为腧穴治疗效应的特异性尚需进一步研究。在研究技术、方法上，国内外都在着力于使脑功能成像技术成为能够体现腧穴刺激效应特异性的研究方法。
3．3国内外针灸机制研究比较
国外针刺治疗疾病的机制研究主要集中在针刺镇痛机制和针刺治疗某一疾病的具体机制，刺激方式以电针为多。如美国学者Goldman N等 重点研究了针刺腧穴局部镇痛机制，发现腺苷A1受体参与了针刺腧穴时痛信息的传递和调控，在针刺镇痛局部机制中起了重要作用。
国外关于针灸对人体各个系统疾病效应机制研究的深度与广度远不如我国的研究，文献报道量相对较少，而且从已有的研究结果看，与我国研究结果大致相同。但在研究的理念和观念上。国内外有较大的区别：国外基本抓住一个或许不是很大的问题，深入分析，连续研究，从不同角度予以证明，以点的方式对科学问题作出明确结论，注重研究设计的严密性和结论的可重复性与明确性。相比较而言，我国研究更关注技术应用的新颖性和研究指标的先进性，研究的问题涉及面较大，结果很多，但明确的结论不多。
4国内外针灸标准化研究的比较
国外针灸标准化工作起步较早，某些方面较为深入，内容主要集中在针灸教育、针灸器械和针灸安全性方面，但不系统。标准的层次多为组织机构标准，或行业学会标准，真正国家层面上的标准较少。相比较而言，我国已经率先出台了一批针灸国家标准，业已形成了初步的针灸标准体系，并按照该体系分期分批地推进标准化工作。在标准理念上，日韩欧美诸国较我国先进，且深谙国际标准化工作规则，其总体实力比我国高。
日本的全日本针灸协会成立了两个委员会：“针灸穴位定位标准化委员会”和“针灸标准化特别委员会”，日本的“日本东洋医学联合会”是督导日本针灸标准化的最权威的学术组织。而我国目前还缺乏以标准研究为主要任务的科研机构。1998年，就有了《针灸研究生物统计学指南》，2000年以后，又制定了针灸教育指南和针灸教育最低要求标准。日本以WHO《针灸基础培训与安全规范》为蓝本，结合本国的实际情况制订了《关于针灸治疗的安全性规范》。2007年，日本针灸安全性委员会出版了《针灸医疗安全规范》，并于2010年出版《针灸医疗安全手册》作为补充。除上述针灸标准外，日本现行的针灸标准主要还有《日本针灸穴位标准》和《一次性针灸针标准》(JIS T9301：2005)。
韩国的针灸标准化工作虽然起步与我国相近，但是投入大、进展快是其特点。韩国成立了韩医学标准化研究中心，在该标准化中心的“技术标准部”旗下设立了诊断治疗器械标准小组、诊断步骤标准小组、针灸功效评价标准小组等。2007年7月26日，韩国公布了《韩医医疗技术标准化计划》；2009年10月30日，韩国成立了韩医学标准化研究中心；2010年，韩国知识经济部投入14亿韩元支持韩医药标准化工作；韩国计划在2013年前，资助韩医学专门大学，培养韩医西医结合人才及韩医学标准化与科学化方面的专业人才860名。2010年1月8日，韩国食品药品管理局发布了“医疗器械标准和规范修正提案”(G／TBT／N／KOR／257号通报)，分别规定了一次性使用的针灸针和可重复使用的针灸针标准。目前，韩国相关组织已制定了韩医药学主题词表、传统医学临床术语标准、韩医疾病分类标准、针灸医疗器械标准等。
美国强调“洁针技术”，《针灸师洁针技术手册》为美国针灸实践提供了统一的消毒标准。美国国立针灸与东方医学认证委员会(NCCAOM)制定了全国认可的评价针灸师及东方医学医师能力的标准和《针灸与东方医学消费者指南》；国家针灸与东方医学院校认可委员会(NACSCAOM)制定了院校认可的评判标准，对申请认可的院校进行考察，评价其教学计划，并公布符合评判标准的课程设置。
英国针灸标准主要集中在教育和临床方面，先从基本环节入手，针灸标准层次由低到高逐渐发展，从单位组织标准到单位组织联合标准、再到具有全行业性质的国家标准，体现了英国针灸标准化发展的渐进式特点。如单位组织针灸标准有“英国注册针灸医师协会针灸标准”、“英国注册针灸医师协会投诉程序”、“英国注册针灸医师协会针灸私人诊所许可要求”、“英国注册针灸医师协会会员惩戒程序”、“英国注册针灸医师协会教育和培训计划”等。单位组织联合针灸标准主要有“针灸教学大纲及针灸培训标准”。具有全行业性质的针灸国家标准主要有“英国针灸师注册标准”和“英国针灸师继续教育规则”。
法国针灸标准化工作主要体现在针灸教育标准和耳穴标准两方面，尤其在耳穴标准化方面进行了深入系统的研究。
由于历史的原因，我国在国际针灸标准化领域暂居领先地位，国际标准化组织中医药技术委员会(IsO／TC249)和世界针灸学会联合会总部(包括秘书处)都在中国，为我们继续领先创造了有利条件。但是，我国面对着强大的竞争对手，尤其是来自邻国的日本和韩国。我国要持续保持在针灸国际标准化中的优势，除继续维护、利用、发展现有的外部资源，更重要的是要加强自身的修炼，快速提升我国针灸标准化工作的水平。
5国内外针灸教育的比较
从规模和体系上看，国内外针灸教育的体系与规模有很大差距。我国的高等中医药教育目前已经实现了由传统教育方式向现代教育方式的转变，实现了中医针灸人才培养的规模化、规范化和教育管理的科学化、制度化，基本形成了现代中医药(针灸)教育体系。学历教育为针灸人才培养的主流教育手段，另外，还开展了继续教育、自学考试和师承教育等多种形式的教育，还有部分以技能培训为主的专科职业教育。而国外的针灸教育相对来说规模较小、体系不健全、较为分散。国外针灸教育的特点是中医基础理论教学较薄弱，比较重视技能操作。
亚洲以日本为例。据不完全统计，在日本，与针灸有关的教育机构已超过100所，以针灸专科学校、盲人针灸推拿学校为主，也有部分大学设立针灸学部等，但几乎全为私立，毕业生主要是专科技能学生，也有部分学校培养本科生、硕士生、博士生。日本对针灸学生入学考试要求不高。从明治维新时留传下的针对盲人和弱视者的针灸教育是日本针灸教育的一大特点。针灸学校专业基础科目任课教师为西医医师，针灸专业课授课者由厚生省指定的针灸教师培养机构的毕业生，要求取得针灸执照并具有3年以上的实际工作经历，管理相对规范。课程门数较少，无古典医籍课程，无中医和中药的教育。大多学校无附属医院，临床实习见习较薄弱。
美洲以美国为例。美国已有50余所中医针灸学校，其中大部分集中于加利福尼亚州，每年招生上千人。主办人及教师大多为华侨或华裔，学制为3年，学生大多是非华人。中医针灸教育已被引进美国的高等学府，已有半数以上的中医针灸学校被政府承认。入学资格一般需要具有2年以上大专或大学学历，或高中毕业并已修完一定学分的现代医学课程，大部分是以前从事其他行业而后转学中医者。学校教授中医针灸部分课程的教师主要来自于中国的知名院校，教材大多为我国高等中医药院校统编教材的翻译本，近年来，美国也开始有一些较好的英文教材提供选用。一般中医学院均有提供学生临床训练的基地，几乎是用1／4的时间接受中医传统医学的实践和临床技能的锻炼，足见美国针灸教育对针灸技能很重视。
在欧洲，英国针灸发展比较迅速，近10年来，英国政府规定从业资格必须有学院培训、考试、注册的全部程序，促使学校教育日趋完善。针灸协会注册的针灸师近3000人，有14所大专院校开设了针灸课程。英国的中医院校也多隶属于一个医疗、研究机构或学术组织。经过学历教育或针灸培训班的培养毕业后，即可注册加入有关针灸师专业学术团体，成为当地注册针灸师或中医师。中医学院和培训 学校学制分为短期和长期，短训班多为基础训练，招收在职西医人员，业余时间上课。长学制为3～5年，有业余和全日制两种，学员为在职或未就业人员。针灸学校的生源大部分为以前从事其他行业而后转学中医的，医学背景参差不齐。英国对针灸教师资格尚无明确要求，师资管理也不够严格，大部分教师从中国引进。英国针灸教育的教材大部分足引进我国的英汉对照的对外教材。缺乏提高进修的专科英语教材，英国重视临床实践技能的训练。
虽然世界上一些国家的针灸教育发展较快，但普遍来说，私人教育较多，在中国学习者较多；在具体的教育教学中，多数国家存在重操作技能、轻理论学习，重技术训练、轻中医素养培养的倾向。而中国的针灸教育则应该加强针灸技术操作的训练。
6小结
近年来，针灸的发展无论是在我国还是在国际都进入了一个新的阶段。纵观针灸学各个领域的发展，国内外各具特色，有着不同的趋势和特点，这些不同是由于不同文化背景和对针灸的不同认知和理解所造成，也是由于不同的研究理念和水平所产生。笔者在详细介绍这些不同的同时，也指出了我国针灸界应该学习和借鉴之处。在东西方文化理念日益交融、科学技术发展相互借鉴的今天，认识的差异和理念的碰撞是不可避免的。笔者相信，只有正视这些差异，通过充分地交流与沟通，才能保证我国传统针灸学在国际上的健康发展。
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