冯世纶：经方治小儿哮喘案

冯世纶，中日友好医院主任医师、教授。从事中医临床、科研、教学工作50多年，先后师承于董建华、赵绍琴、胡希恕等著名中医，临证经验丰富。多年来，潜心经方的研究和临床应用，系统整理总结了经方大师胡希恕经方研究成果，并考证了经方理论体系的形成，发表多篇论文，其临床应用经方治疗内、妇、儿、外科等病，药简而效彰。

刘某，男，6岁，2015年7月18日初诊，哮喘病史5年。患者父母代述，该症状发于2010年11月，每年发3～5次，多发于6月和秋冬季，多因感冒引发。本次发于6月12日，每周发作一次，服汤药有效，但仍反复发作。周身皮肤如蛇皮，输液治疗后，面部以鼻周明显。平素多动，烦躁，注意力不集中，盗汗。刻下症见：无咳，无咯痰，咽部有不适感，面色黯黑，肌肤甲错、干燥，伴鱼鳞脱屑，周身痒，下肢明显，汗出不多，口干渴，大便秘结而质溏，4日1行，纳差，眠可，无盗汗，舌淡红，苔白，脉细弦。

六经辨证：患者咽部不适，脉弦属于半表半里证，因无明显上热下寒，寒热错杂症状，非厥阴证（半表半里阴证），故辨为少阳证（半表半里阳证）。口干渴，大便秘结，4日1行，纳差，属于阳明证。粪质虽溏，属于《伤寒论》第321条所描述的“自利清水，色纯青”，但并非太阴腹泻，因为阴证腹泻不应当兼见多动、烦躁等热性症状。肌肤甲错，干燥，周身痒，病变反映于表，同时未见恶寒、手足凉等表阴证，故辨为表阳证。故六经辨证为三阳合病。

患者面色黯黑、肌肤甲错，为瘀血所致，虽患哮喘，但刻下无咳，无咯痰，暂不辨其水饮，用大柴胡汤合桂枝茯苓丸加蝉蜕治疗。大柴胡汤和解少阳，攻下阳明；蝉蜕解太阳表邪；桂枝茯苓丸活血化瘀。

处方：柴胡12克，黄芩10克，姜半夏15克，枳实10克，白芍10克，茯苓12克，桃仁10克，丹皮10克，桂枝10克，蝉蜕5克，生姜3片，大枣4枚，4剂。

二诊：哮喘未作，大便日一行，但是父母代述早起喉中痰鸣，晚上思饮，蛇皮症减，苔白，脉细，故于上方加熟大黄5克。

三诊：喉中痰鸣减，晚上仍思饮，苔白，脉细，遂去熟军，加茜草10克。

2015年9月6日，患者于搬家后哮喘发作，症状较轻，多动症稍有好转。刻下症见：早起喉中痰鸣，无咳嗽，肌肤甲错减，入眠有汗出，大便日一行，早起喉中有痰鸣，苔白，脉细。

辨六经同前。虽大便日一行，但仍烦躁、多动，且入眠有汗出，辨为三阳合病。

患者证属三阳合病挟瘀证。大便秘结已解，但多动、烦躁、注意力不集中，故用柴胡加龙骨牡蛎汤合桂枝茯苓丸加蟅虫治疗。柴胡加龙骨牡蛎汤重镇阳明；蟅虫作大黄蟅虫丸意，活血祛瘀。

处方：柴胡12克，黄芩10克，姜半夏15克，党参10克，炙甘草6克，桂枝10克，茯苓16克，桃仁10克，丹皮10克，白芍10克，生龙骨15克，生牡蛎15克，熟大黄5克，蟅虫5克，炙甘草6克，生姜3片，大枣4枚，7剂。

二诊：患者咳或喘，咳嗽有痰声，右鼻塞。肌肤甲错明显好转，多动缓解。早起腿软，大便日一行，苔白，脉细。

辨六经同前，为三阳合病挟瘀证。用大柴胡汤合桂枝茯苓丸加桔梗治疗。

处方：柴胡12克，枳实10克，白芍10克，姜半夏15克，黄芩10克，桂枝10克，茯苓12克，丹皮10克，桃仁10克，炙甘草6克，桔梗10克，熟大黄5克，自备生姜3片，大枣4枚，6剂。

三诊：患者小腿拘紧一个月，汗出不多，咳较多，无盗汗，舌淡红，苔白，脉细弦。

六经辨证：患者咽部不适，脉细弦，属于少阳证。小腿拘紧，咳多，是太阴水饮所致。故辨六经为少阳太阴合病。

小腿拘紧，类似于“身瞤动”“身为振振摇”“两胫拘急”，皆是水饮证的表现，故辨为少阳太阴挟饮证，用四逆散合当归芍药散加半夏治疗。四逆散和解少阳；当归芍药散温太阴、利水饮；半夏降气止咳。

处方：柴胡12克，枳实10克，白芍10克，炙甘草6克，当归10克，川芎6克，苍术10克，茯苓12克，泽泻12克，姜半夏15克，6剂。

四诊：咳无，晚上蹬被子减，大便正常，肌肤甲错明显好转，小腿拘紧无，苔白，脉细，故于上方去姜半夏，加桃仁10克，丹皮10克，桂枝10克，作桂枝茯苓丸。

五诊：咳未作，近一周便秘，大便2日一行，就诊前一天夜里呕吐一次，纳差，口中和，无汗出，苔白，脉细。

处方：生白术50克，莱菔子10克，郁李仁10克，姜半夏15克，桃仁10克，3剂。

六诊：大便2～3日一行，肌肤甲错减轻，多动减，注意力不集中缓解，能基本自控，苔白，脉细。

处方：桂枝10克，白芍10克，茯苓12克，桃仁10克，生白术50克，火麻仁10克，水蛭6克，7剂。

七诊：患者肌肤甲错基本痊愈，面色黯黑无，已转为暗黄，无明显多动吵闹，注意力能够集中，能自控，喘半月发作一次，干咳，口干，无咽痛，无鼻塞，无流涕，大便溏2～3日一行，苔白，脉细。辨六经为太阳太阴证，用半夏厚朴汤合桔梗汤加炙杷叶、杏仁、桃仁治疗。

处方：姜半夏15克，茯苓12克，苏子10克，炙甘草6克，炙杷叶10克，桔梗10克，杏仁10克，桃仁10克，生姜3片，7剂。

按：患者多动、肌肤甲错、哮喘等症状虽多且杂，临证要始终围绕六经八纲辨治，切忌被繁乱的症状所困扰。辨准六经，准确用药，必能使诸多症状得到缓解。

本案用药有大柴胡合桂枝茯苓丸、柴胡加龙骨牡蛎汤、四逆散合当归芍药散加半夏、半夏厚朴汤等。从中不难看出，患者证属瘀血，活血化瘀的药物是必不可少的。除了活血药，在诸方中，出现次数最多的是半夏，基本上每个处方都必不可少。半夏在《神农本草经》中记载：“味辛平，主伤寒寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。”半夏止咳喘，以调气为主。冯世纶用半夏厚朴汤加减治疗干咳，疗效显著。后世用杏苏散，即半夏厚朴汤合桔梗汤去厚朴加前胡、枳壳、陈皮、杏仁、大枣，治疗凉燥咳嗽，正是通过调气来达到治疗的目的。

茯苓在《神农本草经》中记载：“味甘，平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪恐悸，心下结痛，寒热，烦满，咳逆，止口焦舌干，利小便。久服安魂魄养神。”明确指出其对“神”的调节。本案患者兼见多动，注意力不集中，故所用处方中大多皆有茯苓。

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