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  • 冯世纶:经方治小儿哮喘案

  • 来源: 作者: 时间:2018-03-14 15:18:25
  • 核心提示:冯世纶,中日友好医院主任医师、教授。从事中医临床、科研、教学工作50多年,先后师承于董建华、赵绍琴、胡希恕等著名中医,临证经验丰富。多年来,潜心经方的研究和临床应用,系统整

    冯世纶,中日友好医院主任医师、教授。从事中医临床、科研、教学工作50多年,先后师承于董建华、赵绍琴、胡希恕等著名中医,临证经验丰富。多年来,潜心经方的研究和临床应用,系统整理总结了经方大师胡希恕经方研究成果,并考证了经方理论体系的形成,发表多篇论文,其临床应用经方治疗内、妇、儿、外科等病,药简而效彰。

    刘某,男,6岁,2015年7月18日初诊,哮喘病史5年。患者父母代述,该症状发于2010年11月,每年发3~5次,多发于6月和秋冬季,多因感冒引发。本次发于6月12日,每周发作一次,服汤药有效,但仍反复发作。周身皮肤如蛇皮,输液治疗后,面部以鼻周明显。平素多动,烦躁,注意力不集中,盗汗。刻下症见:无咳,无咯痰,咽部有不适感,面色黯黑,肌肤甲错、干燥,伴鱼鳞脱屑,周身痒,下肢明显,汗出不多,口干渴,大便秘结而质溏,4日1行,纳差,眠可,无盗汗,舌淡红,苔白,脉细弦。

    六经辨证:患者咽部不适,脉弦属于半表半里证,因无明显上热下寒,寒热错杂症状,非厥阴证(半表半里阴证),故辨为少阳证(半表半里阳证)。口干渴,大便秘结,4日1行,纳差,属于阳明证。粪质虽溏,属于《伤寒论》第321条所描述的“自利清水,色纯青”,但并非太阴腹泻,因为阴证腹泻不应当兼见多动、烦躁等热性症状。肌肤甲错,干燥,周身痒,病变反映于表,同时未见恶寒、手足凉等表阴证,故辨为表阳证。故六经辨证为三阳合病。

    患者面色黯黑、肌肤甲错,为瘀血所致,虽患哮喘,但刻下无咳,无咯痰,暂不辨其水饮,用大柴胡汤合桂枝茯苓丸加蝉蜕治疗。大柴胡汤和解少阳,攻下阳明;蝉蜕解太阳表邪;桂枝茯苓丸活血化瘀。

    处方:柴胡12克,黄芩10克,姜半夏15克,枳实10克,白芍10克,茯苓12克,桃仁10克,丹皮10克,桂枝10克,蝉蜕5克,生姜3片,大枣4枚,4剂。

    二诊:哮喘未作,大便日一行,但是父母代述早起喉中痰鸣,晚上思饮,蛇皮症减,苔白,脉细,故于上方加熟大黄5克。

    三诊:喉中痰鸣减,晚上仍思饮,苔白,脉细,遂去熟军,加茜草10克。

    2015年9月6日,患者于搬家后哮喘发作,症状较轻,多动症稍有好转。刻下症见:早起喉中痰鸣,无咳嗽,肌肤甲错减,入眠有汗出,大便日一行,早起喉中有痰鸣,苔白,脉细。

    辨六经同前。虽大便日一行,但仍烦躁、多动,且入眠有汗出,辨为三阳合病。

    患者证属三阳合病挟瘀证。大便秘结已解,但多动、烦躁、注意力不集中,故用柴胡加龙骨牡蛎汤合桂枝茯苓丸加蟅虫治疗。柴胡加龙骨牡蛎汤重镇阳明;蟅虫作大黄蟅虫丸意,活血祛瘀。

    处方:柴胡12克,黄芩10克,姜半夏15克,党参10克,炙甘草6克,桂枝10克,茯苓16克,桃仁10克,丹皮10克,白芍10克,生龙骨15克,生牡蛎15克,熟大黄5克,蟅虫5克,炙甘草6克,生姜3片,大枣4枚,7剂。

    二诊:患者咳或喘,咳嗽有痰声,右鼻塞。肌肤甲错明显好转,多动缓解。早起腿软,大便日一行,苔白,脉细。

    辨六经同前,为三阳合病挟瘀证。用大柴胡汤合桂枝茯苓丸加桔梗治疗。

    处方:柴胡12克,枳实10克,白芍10克,姜半夏15克,黄芩10克,桂枝10克,茯苓12克,丹皮10克,桃仁10克,炙甘草6克,桔梗10克,熟大黄5克,自备生姜3片,大枣4枚,6剂。

    三诊:患者小腿拘紧一个月,汗出不多,咳较多,无盗汗,舌淡红,苔白,脉细弦。

    六经辨证:患者咽部不适,脉细弦,属于少阳证。小腿拘紧,咳多,是太阴水饮所致。故辨六经为少阳太阴合病。

    小腿拘紧,类似于“身瞤动”“身为振振摇”“两胫拘急”,皆是水饮证的表现,故辨为少阳太阴挟饮证,用四逆散合当归芍药散加半夏治疗。四逆散和解少阳;当归芍药散温太阴、利水饮;半夏降气止咳。

    处方:柴胡12克,枳实10克,白芍10克,炙甘草6克,当归10克,川芎6克,苍术10克,茯苓12克,泽泻12克,姜半夏15克,6剂。

    四诊:咳无,晚上蹬被子减,大便正常,肌肤甲错明显好转,小腿拘紧无,苔白,脉细,故于上方去姜半夏,加桃仁10克,丹皮10克,桂枝10克,作桂枝茯苓丸。

    五诊:咳未作,近一周便秘,大便2日一行,就诊前一天夜里呕吐一次,纳差,口中和,无汗出,苔白,脉细。

    处方:生白术50克,莱菔子10克,郁李仁10克,姜半夏15克,桃仁10克,3剂。

    六诊:大便2~3日一行,肌肤甲错减轻,多动减,注意力不集中缓解,能基本自控,苔白,脉细。

    处方:桂枝10克,白芍10克,茯苓12克,桃仁10克,生白术50克,火麻仁10克,水蛭6克,7剂。

    七诊:患者肌肤甲错基本痊愈,面色黯黑无,已转为暗黄,无明显多动吵闹,注意力能够集中,能自控,喘半月发作一次,干咳,口干,无咽痛,无鼻塞,无流涕,大便溏2~3日一行,苔白,脉细。辨六经为太阳太阴证,用半夏厚朴汤合桔梗汤加炙杷叶、杏仁、桃仁治疗。

    处方:姜半夏15克,茯苓12克,苏子10克,炙甘草6克,炙杷叶10克,桔梗10克,杏仁10克,桃仁10克,生姜3片,7剂。

    按:患者多动、肌肤甲错、哮喘等症状虽多且杂,临证要始终围绕六经八纲辨治,切忌被繁乱的症状所困扰。辨准六经,准确用药,必能使诸多症状得到缓解。

    本案用药有大柴胡合桂枝茯苓丸、柴胡加龙骨牡蛎汤、四逆散合当归芍药散加半夏、半夏厚朴汤等。从中不难看出,患者证属瘀血,活血化瘀的药物是必不可少的。除了活血药,在诸方中,出现次数最多的是半夏,基本上每个处方都必不可少。半夏在《神农本草经》中记载:“味辛平,主伤寒寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸张,咳逆肠鸣,止汗。”半夏止咳喘,以调气为主。冯世纶用半夏厚朴汤加减治疗干咳,疗效显著。后世用杏苏散,即半夏厚朴汤合桔梗汤去厚朴加前胡、枳壳、陈皮、杏仁、大枣,治疗凉燥咳嗽,正是通过调气来达到治疗的目的。

    茯苓在《神农本草经》中记载:“味甘,平。主胸胁逆气,忧恚,惊邪恐悸,心下结痛,寒热,烦满,咳逆,止口焦舌干,利小便。久服安魂魄养神。”明确指出其对“神”的调节。本案患者兼见多动,注意力不集中,故所用处方中大多皆有茯苓。

     

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