董湘玉辨治失眠症伴焦虑抑郁情绪的临床经验

中医认为睡眠是阴阳之气潜藏出入的过程，与人体卫气循行和昼夜节律的阴阳盛哀密切相关。人白昼觉醒属阳，夜间睡眠属阴，睡眠时由阳转阴。失眠症属中医学的不寐范畴，多为情志所伤，劳逸失度，久病体虚，五志过极等引起阴阳失交，阳不入阴而形成。

西医认为失眠症是一种以失眠为主的睡眠质量不满意状况，其他症状均继发于失眠，包括难以入睡、睡眠不深、易醒、多梦、早醒、醒后不易再睡、疲乏或白天困倦。失眠可引起病人焦虑、抑郁，或恐惧心理，并导致精神活动效率下降，妨碍社会功能。

在社会节奏加快及竞争加剧的今天，失眠是一种十分普遍的现象。国外报道失眠症患者存在中重度焦虑和抑郁分别为54％和31％。国内有研究结果表明失眠患者的焦虑、抑郁症状水平明显高于正常人。焦虑和抑郁心理状态不仅增加痛苦的心理体验，损害心理健康，而且还可能导致患者失眠症状的加重，又是导致失眠症状长期存在的主要原因。董湘玉教授系贵阳中医学院教授、主任医师，著有多部心理学相关教材，2006年主编了卫生部规划教材5中医心理学6，从事中医心理学临床和教学工作30余年，擅长辨证治疗失眠、焦虑症和抑郁症等心身疾病。

1失眠的诊断

1.1  失眠症的诊断标准

（1）几乎以失眠为唯一的症状，包括难以入睡、睡眠不深、易醒、多梦，早醒、醒后不易再睡、醒后不适感、疲乏或白天困倦等；
（2）具有失眠和极度关注失眠结果的优势观念；
（3）至少每周发生3次，并至少已经1个月；
（4）排除躯体疾病或精神障碍症状导致的继发性失眠。

1.2  焦虑和（或）抑郁情绪的临床表现及诊断

焦虑（anxiety）是因受不能达到目的或不能克服障碍的威胁，是个体自尊心与自信心受挫，或失败感和内疚感增加，预感到不幸和担心而形成的一种紧张不安及带有恐惧和不愉快的情绪，现代临床认为焦虑症的发病机制与机体的素质、所处的环境均有密切的关系。

抑郁（Depression）是一种持久的心境低落状态，多伴有焦虑、躯体不适感和睡眠障碍，其病因涉及生物、心理和社会因素多方面。

采用Zung氏抑郁自评量表（SDS）和Zung氏焦虑自评量表（SAS）来进行诊断。

2失眠症的治疗

2.1  西药治疗

董湘玉教授在治疗过程中不首选患者服用西药，因为苯二氮卓类药物虽然可缩短入睡时间、减少觉醒时间和次数、增加总睡眠时间，但缺点是精神运动性损害，记忆障碍，滥用或长期使用可产生药物依赖及撤药后的反跳性失眠，因此，董教授如果使用苯二氮卓类药物作为催眠药一般不会不超过4周。

2.2  中医辨证配合心理治疗

董教授认为失眠病位在心，与肝、脾、胆、胃、肾的气血阴阳失调有关，其中和脾关系最为密切，因为脾为生痰之源，脾失健运，则水湿停聚，酿湿生痰，痰郁化火或郁火炼液为痰，痰火蒙心扰神，心神不安则见心烦失眠，可见痰饮是导致失眠的重要原因，故在临床上根据失眠的不同证型，往往在治疗上多会配用半夏、茯苓、竹茹、陈皮等药物。5黄帝内经6曰：／悲哀忧愁则心动，心动则五脏六腑皆摇0，／精神不进，志意不洽，故病不可愈0，因此董教授除用药物之外，还经常使用心理治疗，特别是使用放松训练、支持疗法和行为疗法，多取良效，现将临床中所见的典型病案，选取一二报道如下。

案1  患者，女，47岁，2005年7月16日初诊。因年初工作失误，导致心情不佳，而后入睡困难，多梦，失眠4个月，有时彻夜不寐，原服苯二氮卓类药尚可入睡，但近1个月服药后效果不佳，现症见情绪低落，焦虑，精神紧张，胸闷不舒，恶心，善太息，舌淡红苔薄白，脉弦。诊断为不寐之肝气郁结，痰火扰心证。予逍遥散和温胆汤加减：柴胡12g，香附12g，佛手15g，当归15g，白芍12g，陈皮15g，半夏15g，茯神20g，枳壳12g，龙齿10g，合欢皮20g，黄连12g，炙甘草6g。服6剂后，能入睡，但仍感紧张，教会其渐进性肌肉放松训练，每日睡前自行1次，续服上方6剂，每晚能睡5～6h，后恢复工作。

按：患者因工作失误，精神抑郁，气郁不舒化火，煎津成痰，痰火内扰，神不归舍，故令不寐，理气化痰清热为治疗本病的“第一要义”，以上方药清火化痰、和胃安神，共奏理气和胃、降逆化痰、养心安神之功。渐进性肌肉放松训练是通过循序交替收缩和放松自己的骨骼肌群，使被试察觉到什么是紧张，从而更好的体会什么是放松的感觉，最终达到缓解身体紧张和焦虑状态的一种自我训练方法。药物治疗和心理治疗联合运用，故疗效满意。

案2  患者，男，31岁，2006年6月27日初诊。半年前，因妻子外遇离婚，精神抑郁，情绪低落，时常借酒消愁，近2个月出现胸闷心烦，头痛欲裂，入睡多梦易醒，恶心纳差，心烦易怒，紧张，易哭，害怕。舌红苔黄腻脉滑数。诊断为不寐之痰热内扰、心胆气虚证，治宜清热化痰安神兼补心胆。以黄连温胆汤加减：半夏10g，陈皮12g，竹茹12g，枳实12g，茯苓15g，胆南星10g，栀子10g，车前草12g，石菖蒲10g，龙齿（先煎）30g，黄连6g，五味子10g，太子参15g，浮小麦20g。并告之患者：首先，对其遭遇深表理解和同情，建议患者争取家人、朋友等社会支持，或每周进行1～2次心理咨询。其次，其不良行为是错误学习的结果，可以通过一定的技术手段及训练消除不良行为，建立健康的行为方式。董教授在临床上对病人失眠原因进行了认真探讨，包括就寝、起床时间；睡眠持续时间；夜间觉醒情况等主要症状与规律；询问饮酒、含咖啡因饮料情况等，还注意病人的精神因素，建议病人养成良好生活、饮食习惯，解除烦恼，消除思想顾虑，避免情绪激动等。上方15剂并结合行为疗法半个月，患者抑郁情绪大有改善，基本解决失眠问题。

按：患者情志内伤，饮酒伤脾，酿生痰热，上扰心神，神不安而不寐，舌红苔黄腻脉滑数，此时的主要病机为痰热交阻、上扰心神，故治疗宜清化痰热，和中安神为主，兼以疏肝宁心除烦，选用上方，清热祛痰、和中宁心。同时，给予患者心理上的支持，同情体贴，鼓励安慰，调整认知，通过改变对挫折的看法以调节和改善问题；和患者一同设定治疗目标，循序渐进的进行实践和练习。药物治疗和心理治疗联合运用，收效甚佳。

3结语

失眠是临床上较常见的病症，病因复杂，所以董教授认为治疗上除用药物之外，还须注意病人的精神因素，往往在临床诊疗中建议病人进行中药辨证配合心理治疗，病人睡眠情况好转与抑郁和焦虑情绪改善相互促进，取得较满意疗效，值得临床推广。

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