王毅--谈慢性心衰的治疗体会

《素问·阴阳应象大论》云：“阴味出下窍，阳气出上窍。味厚者为阴，薄为阴之阳。气厚者为阳，薄为阳之阴。味厚则泄，薄则通。气薄则发泄，厚则发热。壮火之气衰，少火之气壮。壮火食气，气食少火。壮火散气，少火生气。”此处原意当指药食之气味而言，即“壮火”指气味纯阳辛热峻烈者，“少火”指气味温柔和缓者。因为药食气味纯阳的壮火之品，大量或长期服用则易耗伤人体的正气；气味温和的少火之药，食之则能补益气血，使正气旺盛。笔者认为，具体药物在临床中是起壮火作用还是少火作用，应根据患者体质的不同，结合所用补益药物的药性缓峻、剂量大小、功效强弱不同而区别应用，兹举慢性心力衰竭案例如下。

病案一

张某，女，77岁，于2011年8月23日初诊。主诉：心慌时轻时重3年余，加重半年。伴有明显气喘，面色暗黄，腰痛，咽干咽痛，睡眠较差，纳可，大便干燥，每4~5日一行，小便正常，舌质淡暗苔白，脉沉微弱无力。3年间，在当地医院住院十多次，病情没有好转，反而逐渐加重。

西医诊断：冠心病，慢性心力衰竭，心功能4级。中医诊断：心悸（心肾阳虚，水饮凌心），治以温补心肾，通阳利水。

处方：方用真武汤加味。制附子5克（先煎），茯苓6克，白术5克，白芍6克，生姜1片，厚朴6克，桂枝3克，生龙牡各15克（先煎），生地15克，玄参10克，红参3克（另炖）。3剂，水煎服。

二诊（2011年8月26日）：心悸、气喘较前明显减轻，自觉全身乏力，余症同前，舌质淡苔白，脉微弱。考虑不宜温阳太过，故继用上方去红参、桂枝，生龙牡加至30克，加党参10克，大黄6克。3剂，水煎服。

三诊（2011年8月29日）：服上方后，心悸、气喘、腰痛及面色均好转，咽已不痛，睡眠稍有改善，大便正常，舌质红苔薄黄，脉微弱。舌苔薄黄为温热药所致，故加麦冬10克、红景天6克以养阴清热，大黄改为3克。4剂，水煎服。

四诊（2011年9月2日）：心悸、气喘、乏力症状基本消失，腰痛明显减轻，睡眠见好，舌质淡红苔白，右脉缓而左脉微。继用8月23日方去桂枝、红参，加麦冬15克，生枣仁10克，女贞子15克，菟丝子10克以滋补肝肾。6剂，水煎服。2周后患者丈夫来答谢，知患者所有症状均有大大缓解。

按：患者虽然以心肾阳虚为主，但因其病程较久，反复发作加重，其阴也受到损伤而不足。症见咽干咽痛、大便干燥即是阴虚表现。所以治疗时不宜大剂量使用温阳药物，以免壮火食气，伤及正气，而应小剂量缓缓温补，即少火生气。三诊时舌苔由白转薄黄，四诊时舌质由红转淡红，减温阳药，加补阴药则其舌质、舌苔得以改善，症状随之缓解。

病案二

尚某，女，67岁，于2013年2月17日初诊。主诉：心慌、气短20年，加重9个月。1997年因活动后心慌、气短，在某医院诊断为扩张型心肌病。2006年出现心房纤颤。2011年出现心力衰竭。多次入住当地医院。2012年采用中医治疗4个月左右，附子剂量达100克以上，红参也达20至30克，而患者饮食近废，明显消瘦，心慌气短加重，生活基本不能自理。

来诊时心慌、气短明显，胸憋，有时夜间憋醒，手足发热，烘热汗出，常大汗淋漓，饮食较差，口干，大便正常，尿少，睡眠差，舌质红有明显瘀斑，苔薄白，脉微细结代。发病以来未出现过双下肢及其他部位水肿。现口服单硝酸异山梨酯40mg，酒石酸美托洛尔18.75mg，氯沙坦钾50mg，地高辛1.25mg，螺内酯20mg，呋塞米1片半，布美他尼1/4片，阿司匹林肠溶片100mg，均为日1次。

西医诊断：扩张型心肌病，慢性心功能不全，心功能4级，心房纤颤。中医诊断：心悸（阴阳两虚，瘀血阻滞），治以调补阴阳，活血化瘀为主。

处方：方以二仙汤加减。仙茅6克，仙灵脾10克，女贞子10克，旱莲草10克，知母15克，黄柏15克，肉苁蓉15克，党参15克，麦冬15克，山萸肉15克，桂枝10克，炙甘草10克，生地黄15克，生黄芪30克，阿胶10克（烊化），槐花15克，川芎10克，土鳖虫6克，茯苓15克。5剂，水煎服。

二诊（2013年2月24日）：自觉心慌、气短、自汗、手足发热均较前减轻，夜间憋醒情况未出现，但仍感到心下憋闷不适，纳差，口干，睡眠差，舌脉同前。患者自诉，不能服用补药，一服补药就感到心下憋闷。上方补益太过，故改小剂量补中益气汤加味以补气养阴，活血化瘀。处方：生黄芪10克，当归10克，白术6克，陈皮10克，党参6克，炙甘草3克，升麻6克，柴胡6克，麦冬15克，五味子10克，知母15克，黄柏15克，丹参10克，桃仁15克，赤芍10克，香橼10克，玉竹10克。6剂，水煎服。

三诊（2013年3月5日）：心下憋闷症状基本消失，口已不干，自汗、心慌气短、手足发热均减轻，纳增，睡眠时差，舌质红有瘀斑，苔薄白，脉缓微结代。继用上方去玉竹以防滋腻碍胃，加山药6克，檀香6克，红景天6克，鹿角霜2克以健脾养胃、温阳益气。6剂，水煎服。

四诊（2013年3月13日）：自感心慌、气短较前加重，身热明显，但体温正常，腰酸困，右侧牙龈肿痛，舌质红瘀斑苔少，脉微弱无力。改用2月24日方加玄参15克，女贞子10克，旱莲草10克以养阴清热。8剂，水煎服。

五诊（2013年3月25日）：诸症均好转，活动后方感心慌、气短，舌脉同前。患者诉近1年经常感冒。继用2月24日方加苍术6克，防风6克祛风除湿，红景天6克，续断6克，菟丝子6克小剂量补肾。8剂，水煎服。

此后继续以上方为基础方加减治疗3个多月，上述症状大为缓解，仅有活动多时方感气短、腰酸困。

按：患者曾服超大剂量的温阳药，致使病情加重，心慌、气短明显，生活不能自理，饮食几废。一诊后也因温补量大而出现心下憋闷不适，二诊后及时减量而获病情好转，但三诊时又因加入檀香、鹿角霜温补太过，反使心慌气短加重，这也是壮火食气、耗伤正气之缘由。后改小剂量温阳药则诸证皆逐渐好转，同样也是少火生气之理。

病案三

胡某，男，72岁，于2009年11月5日初诊。主诉：咳嗽、咳痰20余年，气喘5年，加重1月余。现症：咳嗽，咳痰量多，色白质黏稠，咯痰不利，气喘、胸闷明显，双下肢浮肿，口唇紫绀，纳可，大便偏干，2~3日一行，小便正常，睡眠尚可，舌质红有瘀斑，苔白厚，脉弦滑有力。

西医诊断：慢性肺源性心脏病急性加重期，心功能3级。中医诊断：喘证（痰热壅肺），治以清热化痰，止咳平喘，佐以活血化瘀。

处方：方以温胆汤加减。法半夏10克，陈皮10克，茯苓10克，枳实10克，竹茹15克，胆南星10克，浙贝母10克，紫苑10克，鱼腥草30克，桑白皮30克，丹参15克，冬瓜子15克。5剂，水煎服。

二诊（2009年11月12日）：咳嗽、咳痰、胸闷均好转，仍气喘，自述特别怕冷，舌质红有瘀斑，苔白，脉弦滑。其有虚寒之象，故继用上方去法半夏，加小剂量制附子3克(先煎)，5剂，水煎服。

三诊（2009年11月26日）：因有效，患者又自服原方5剂。现咳嗽，咳痰，气喘，胸闷，下肢浮肿症状均缓解，自述从未像现在这样感到轻松，唯口唇仍紫绀。效不更方，继用上方10剂巩固治疗。

按：从患者舌脉看，均表现以痰热实证为主。但二诊时发现有怕冷阳虚之象，因其证以实热证为主，不宜用大剂量的温补药，以免温热助邪，反更伤正气。故加小剂量温阳药，即是少火生气之意，扶助正气以除邪。由于药证对应，用法得当，所以效如桴鼓。

笔者认为“壮火食气、少火生气”理论的临床应用，应从患者体质考虑，同时结合具体病情而相应地进行辨证论治，而不能单纯地只从药物的性味考虑，只有这样才符合临床实际，并取得较好的疗效。

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