卢尚岭论治眩晕要诀

我校卢尚岭教授临证论治眩晕注重调畅气机，具体证治则以治肝胆、化痰饮、补脾肾为要诀，兹介绍如下。

1 治肝胆

肝藏血，以气为用，其脉连目系，与督脉会于巅。肝病而眩晕者临证颇多，故《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝”。肝气不疏，肝火上扰，肝风内动，风阳上僭，此为肝病作眩之常见病机。又胆附于肝，胆气升发，十一脏随之而调和，胆气不舒，则肝气失和。故眩晕首重治肝胆。

1.1 疏肝郁，利气机　肝气郁结，气机不畅，气血郁滞，肝脉不利，目失其荣，髓海失充，故而眩晕，伴见头痛，情志不畅，胸胁胀满，背胀项急，嗳气叹息，苔薄白，脉弦。治以疏肝解郁理气，方用疏解汤：柴胡、白芍、枳实、莪术、郁金、薄荷、香附、陈皮。加蔓荆子、天麻、白蒺藜清头目、定眩晕，失眠加生龙齿、酸枣仁。

1.2 疏肝郁，清肝火　肝气久郁，易从火化，肝火上扰清窍，则症见眩晕目赤，头痛耳鸣，口干口苦，心烦多怒，大便干结，舌质红，苔薄黄，脉弦数。治宜疏郁清热，方用清疏汤(即疏解汤加黄连、栀子)加夏枯草、白蒺藜、天麻、丹皮。本方善疗肝火之眩晕头痛。便秘加大黄、蒲公英、草决明，心烦不寐加莲子心、知母、百合，口干渴加百合、生地黄、知母，口干心烦失眠者，生地黄、百合尤为必用之品。

1.3 疏郁结，利气血　肝气久郁，气滞血瘀，症见眩晕时作时止，以头目昏晕为主，或有健忘、失眠，或胸闷，舌质黯，苔薄白，脉弦。法当疏郁滞，利气血，方用血府逐瘀汤加白蒺藜、合欢皮。瘀阻化热加丹皮、栀子、黄连；眩晕与头位变动有关者加葛根30～60g，以舒筋脉、和血气、升清阳；有颈椎病者加黄芪、桂枝、威灵仙，以活血软坚、益气升清。

1.4 平肝逆，潜肝阳　肝火内灼，阴血受伤；或肾水不足，水不涵木，肝阳偏亢，亢阳上扰。症见眩晕头胀，有动摇不稳之感，膝软如踏棉絮，失眠心烦，面赤，舌质红，苔薄黄，脉弦劲有力。治当平肝潜阳，方选镇肝熄风汤，重用怀牛膝，配龟板、玄参、生白芍、代赭石、生龙骨、生牡蛎，滋潜并用；生麦芽、青蒿、茵陈为必用之品，平肝潜阳而不忘疏达升发本当上升之肝气；加天麻、钩藤、桑叶平肝熄风定眩。

1.5 顺气开郁散结　肝胆同主疏泄，胆气升发，则诸脏腑清气上升，浊阴下达，所谓“十一脏皆取决于胆。”胆气不舒，脏腑气机失和，清气不利，症见眩晕，胸脘闷胀，嗳气，呕恶，大便不实，苔白腻，脉弦且滑。治用温胆汤加天麻疏利气机，宣通结滞。兼痰浊内阻，加泽泻、白术；郁结化热，加黄连、栀子；眩晕甚者，加夏枯草、白蒺藜。

2　化痰饮

痰与饮皆由阳气失布，津液停滞结聚而成，但二者又有不同。痰多夹风，或兼气滞，亦常从热化；饮为阴邪，责之阳气不振。痰饮留滞体内，上犯清窍，壅塞气机，以至清阳不展，浊阴难降，每发眩晕。《金匮要略》详论饮邪作眩，丹溪则谓“无痰则不能作眩”。故知痰与饮皆可导致眩晕，治眩晕又当治痰治饮，治痰要在行气，治饮重在温化。

2.1 行气化痰降逆　痰之结多由气滞。肝胆失疏，脾胃失和，气机不畅，津液结聚，痰浊内生。故治痰当先利气，《丹溪心法》云：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随之而顺矣。”利气降逆化痰，首推温胆汤，本方辛苦并用，辛散以利气机，苦降以泄浊气，且诸药多具化痰之能。一方之中，疏利气机、和中降逆、散结化痰之力悉备。加天麻、泽泻熄风化痰定眩；头目不爽、视物不清，加薄荷、蔓荆子疏利头目；头昏如蒙或多睡、记忆力减退，重用石菖蒲，配郁金、远志化痰开窍；气滞痰阻、大便秘结，加大黄；恶心呕吐，加旋覆花、生姜下气降逆；痰郁化热，痰热内扰而口苦心烦、苔黄腻者，加黄连15～20g。

2.2 熄风化痰降逆　肝风夹痰浊上逆，出现眩晕动摇不定，站立不稳，头目昏蒙不清，或时时欲仆，苔白腻，脉弦滑。治以熄风化痰降逆，方用半夏白术天麻汤，加枳壳、白蒺藜、旋覆花。

2.3 温阳气，化饮邪　阳气不温，水饮内停，饮邪上害清空，则眩晕，甚则天旋地转，欲仆地，闭目不欲睁眼，泛泛恶心，时时欲呕，苔白滑，脉沉弦。治宜温阳化饮、降逆定眩。常用苓桂术甘汤合泽泻汤。重用茯苓、桂枝、泽泻温通阳气，温化饮邪，平冲降逆；恶心呕吐加旋覆花、生姜；大便不通重用生白术；眩晕甚者加天麻。若舌质淡胖，边见齿痕，脉沉细弱，四肢不温，或眩晕而肢体震颤，此系肾中阳气亏虚，温运蒸化失职，水气泛滥，筋脉失养，治用真武汤合苓桂术甘汤，重用炮附子20～30g，合桂枝、白术扶阳气、化水饮以定眩晕。

3　理脾肾

《灵枢·海论》篇曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见……”《灵枢·口问》篇则云：“故上气不足……头为之苦倾，目为之眩。”张景岳归纳为“无虚不能作眩”。眩晕属正虚者，当责之脾肾二脏。脾为后天之本，气血生化之源，饮食水谷，化生精微，上承髓海，全赖脾胃之纳化与输布；脾胃亏虚，则气血不足，清气不升，髓海失养。肾为先天之本、髓海之源，肾中阴阳平秘，精能生髓。若元阴元阳亏乏，精不生髓，髓海不足，脑转耳鸣。故虚性眩晕，治当补虚求本，其治重在补脾益肾。

3.1 补脾胃，滋化源　适用于气血亏虚，眩晕日久，动则益甚，面色不华或萎黄，精神困倦乏力，唇舌色淡，脉细弱。方用归脾汤，重用人参、黄芪大补元气，白术、炙甘草、龙眼肉健脾益气，气旺自能生血。加熟地黄、阿胶、龟板滋补精血，其中龟板为益阴血、疗血虚之要药。

3.2 补中气，升清阳　脾胃亏虚，中气不足，清阳之气不升，脑失充养，出现眩晕乏力，面色白光白，困倦，食少，舌质淡，脉虚。法当补中益气升清，方选补中益气汤，重加葛根。

3.3 滋肾阴，充髓海　肾阴亏乏，髓海空虚，则眩晕有头脑空虚感，健忘，失眠，耳鸣，腰膝酸软，心烦少寐多梦，舌红苔少，脉沉细。治当滋补肾阴、填精生髓，以六味地黄丸为主方，合桑麻丸以增滋填之力，又能平肝定眩、润肠滋燥，故肝肾阴亏于上之眩晕、亏于下之便秘者用之最佳；加龟板、女贞子、旱莲草、枸杞子以助滋阴补肾之力；肾阴亏虚，水不涵木，肝阳偏亢，加丹皮、栀子、白芍、牛膝、生龙骨、生牡蛎平镇肝木。

3.4 温肾阳，养髓海　髓海主持精神，充于阴而长于阳，《素问·生气通天论》曰：“阳气者，精则养神”。肾阳不足，髓海失温，则眩晕日久不愈，反复发作，头目不清，神倦疲惫，腰酸肢冷，面色白光白，舌质淡，脉沉细无力。阳气根于阴精，阳气亏乏，阴精亦损，故温肾助阳必先滋填精血，治用地黄饮子出入：熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、炮附子、肉桂、锁阳、鹿角胶、淫羊藿、石菖蒲、薄荷。

4　论治特色

4.1 善于疏调气机 　气机调畅，则清阳上达，清窍和利，无眩晕之由。故治眩晕刻刻不忘疏调气机。调气之品则随证而异，肝郁宜柴胡、薄荷、川楝子、茵陈、生麦芽；脾运失健，中气违和，宜枳壳、枳实、陈皮、半夏、竹茹、旋覆花；清气不升，宜葛根、柴胡；气逆冲上，宜代赭石、旋覆花、生龙骨、生牡蛎；肝阳亢逆当潜降与疏达并用。

4.2 重视肝火　 肝气易郁，郁则化火，火性上炎，循空窍而出，火盛也易生风，故治眩晕当察有火无火。若火炎于上，扰于清窍，又当别其虚实。实火多为肝火上炎，以面红目赤、心烦多怒、口干口苦、脉弦数为特征，治需清肝泻火，黄连、栀子、丹皮、龙胆草、秦皮、白头翁、青黛、青木香可随宜选用；虚火责之于肝肾阴亏，相火妄动，惟宜知柏之属滋而降之。

4.3 潜镇与升发并用 　阳亢作眩，治惟潜镇；肝风上扰，治宜平熄。然肝之气本当升发疏泄，所谓“清阳出上窍”。潜镇平肝虽可制约亢阳，平熄肝风，但用之失宜，反能抑遏肝脏升发之气，损其生生之机，故潜镇平肝当佐以柴胡、麦芽、川楝子、茵陈、青蒿之属，以疏达肝气。一般而言，升发疏达之品用量宜轻，但若配伍于大队重镇潜降药物之中，非重其量则不足以于镇逆之中以升发肝气。

4．4 注意留瘀作祟　 头为宗脉之汇，脑为精明之府、气血汇聚之地。举凡气滞、火扰、痰阻或气血阴阳亏虚而作眩，日久不愈，常致瘀阻髓海。发作性眩晕久延不已，或伴头痛，无论有火无火，皆可从瘀论治，血府逐瘀汤便是常用效方，其中柴胡、枳实、桔梗、牛膝皆为必用之品，此气为血帅，血瘀行气故也。

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