重症胃下垂案治验-烛明幽微辨病症 知常达变施方药

  胃下垂为脏器下垂病变中最常见的一种，临床多见于形体消瘦，高年体弱或是长期负重之人，临床表现为体乏无力、食后胀满、推腹有震水声、食欲差、嗳气、恶心、头晕、心悸等。笔者在跟随曾定伦教授随诊过程中见其诊治一重症胃下垂证，病机相对复杂，非临床单纯之中气下陷。曾定伦教授心思缜密，烛明幽微，辨证论治，精准全面，两诊而大获痊效，现将病例总结如下。

    陈某某，女，64岁，2013年5月11日首诊。患者来诊时诉小腹坠胀，尿频，尿急明显，日解数十次，无明显尿痛，乏力气短，纳呆食少，大便稀溏，肛门灼热，进食后尿频急症状加重，查小便常规未见异常，患者诉有胃下垂病史，立即行上消化道钡餐检查，提示：重度胃下垂，胃体已至髂嵴连线以下8厘米，压迫膀胱，导致上诉诸症，刻下口干苦，舌红，苔黄腻，脉细弦。

    中医辨证：中气下陷，清阳不升，下焦湿热，气化失常。

    治法：补中气，升清阳，畅气机，清湿热，助气化。

    方药：补中益气汤合葛根芩连汤加减。炙升麻6克，柴胡12克，黄芪30克，茯苓12克，白术12克，党参30克，乌梅12克，五味子12克，柯子30克，苦参25克，黄连6克，黄芩12克，乌药6克，橘核30克，沉香3克，益智仁12克，枳壳6克，葛根15克，砂仁6克，蒲公英30克，川楝子12克，延胡索12克，龙牡各20克，白芍30克，甘草6克。6剂，水煎服，每日1剂。

    嘱之勿食辛辣油腻饮食，慎起居，节劳作，畅情志，清淡饮食，少食多餐。

    二诊（2013年5月19日）：服药后小便频急，小腹坠胀，口干苦症状好转，仍感腰胀，酸痛，稍劳后仍伴见小腹坠胀，动辄汗出，舌淡红，苔薄黄稍腻，脉弦。

    中医辨证：服药后中气得健而未复，湿热得化而未尽，中气下陷至阴之地日久不能上达，肾中真气亦受损，失固，辨证仍为：中气下陷，清阳不升，肾虚湿热，气化失常。

    治法：补中气，升清阳，畅气机，固肾气，利湿浊，助气化。

    方药：补中益气汤和地黄汤加减。炙升麻6克，柴胡12克，黄芪30克，茯苓30克，白术15克， 党参30克，枳壳6克，乌药6克，白芍30克，白茅根30克，海金沙30克，桑螵蛸30克，山药30克，山茱萸25克，沉香6克，木香6克，车前草30克，五味子12克，乌梅12克，柯子12克，龟板30克（先煎），橘核15克，川楝子10克，延胡索12克。 6剂，水煎服，每日1剂。

    该病例2013年11月因外感后咳嗽2周，上症再发来诊，诉服药后症状明显缓解，小便基本正常，食欲正常，小腹坠胀，腰酸胀如有所失，生活恢复正常。

    按 胃下垂临床症状以乏力气短，纳呆食少，食后脘腹胀满为其常见症状，但该病例却以“小腹坠胀，尿频，尿急明显，日解数十次”为主要症状者，临床十分少见，若依据临床症状单纯中医辨证很可能辨为：肾气虚，膀胱气化不固。但曾定伦教授心思缜密，问诊中凭患者描述“进食后尿频急症状加重”，并查小便常规未见异常，追问患者有胃下垂病史，即嘱患者行上消化道钡餐检查，确诊重度胃下垂，胃体压迫膀胱导致以上诸症，从而明确诊断。曾定伦教授临床可谓明察秋毫，心细如发，于短短查舌按脉间抓住关键症状，明确诊断的能力堪称我辈楷模。

    《素问.至真要大论》云：“寒者热之，热者寒之，微者逆之，甚者从之……上之下之……适事为故。”陷者升之，对于胃下垂等脏器下垂的治疗本无特殊，予补气升提举陷为治病之常法。但该例患者的治疗曾定伦教授首诊时发现患者除了中气亏虚，中脏下垂外，还兼夹有下焦湿热，气机不畅等病机。中焦为气机升降之枢，中气下陷，则下焦气机不畅，“中焦如沤，下焦如渎”，下焦灌渗水液、泌别清浊的功能所损则，清浊不分，湿浊内停，日久则内蕴化热，湿热之邪生耶。故曾定伦教授在补气升提之补中益气汤基础上，不惧苦寒，予葛根芩连汤清化湿热；同时湿邪黏滞，最易阻滞气机，曾定伦教授治疗中加入金铃子散，乌药、沉香配合升麻、柴胡调畅三焦气机，此为曾定伦教授随诊施治，达变之处。

    该例病例用药中另一个鲜明的特点是曾定伦教授遵循“散者收之”的原则，在重度胃下垂的治疗中使用了收涩药物：乌梅、五味子、柯子、益智仁，有对症收涩小便的同时，曾定伦教授更主要的是配合升提举陷药物，收提松弛、下垂之平滑肌和腹部相关系膜，这是该重症胃下垂患者能够在短短两诊治疗后能够获得痊效的关键原因之一，也是曾定伦教授临床思辨，遣方用药独到之处，更是我辈年轻中医需要细心揣摩，反复研习的地方。
 

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