杨牧祥临证经验 慢性胃炎：疏肝健脾和胃

　　慢性胃炎为临床常见病、多发病。近年来随着胃镜诊断的普及和病理组织学研究的进展，慢性胃炎的确诊病例逐渐增多，据统计，慢性胃炎约占门诊胃镜检查病人的80%～90%。由于浅表性胃炎可逐渐发展为萎缩性胃炎，甚至发生癌变，严重威胁患者健康，近年来引起中西医的高度重视。

　　病因病机

　　慢性胃炎属于中医“胃痛”、“嘈杂”、“吐酸”等范畴，尤以胃痛为主症。本病的病因主要有外感寒邪，饮食所伤，情志不遂，脾胃虚弱等。《素问·举痛论篇》所说：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引，故痛。”胃主受纳，腐熟水谷，其气以和降为顺，肝为刚脏，性喜条达，主疏泄，忧思恼怒，情志不遂，肝失疏泄，肝郁气滞，横逆犯胃，以致胃气失和，胃气阻滞，即可发为胃痛。所以清代沈金鳌在《杂病源流犀烛·胃病源流》谓：“胃痛，邪干胃脘病也。……唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”肝郁日久，又可化火生热，邪热犯胃，导致肝胃郁热而痛。若肝失疏泄，气机不畅，血行瘀滞，又可形成瘀血胃痛。肝与胆相表里，皆属木，肝气不舒，可导致胆失疏泄，通降失常，逆行犯胃，肝胆胃气机阻滞，也可发生胃痛。《灵枢·四时气篇》曰：“邪在胆，逆在胃。”此外，中焦虚寒，胃失温养而痛。胃阴不足，胃失濡养，亦致胃痛。

　　杨牧祥认为，胃痛虽可由饮食不节、忧思恼怒、寒邪客胃、脾胃虚弱等多种原因导致，而以肝气犯胃尤为多见，正如叶天士所言：“厥阴顺乘阳明，胃土久伤，肝木愈横”。本病病位在胃，与肝脾等脏腑功能失调关系最为密切，疾病早期多由外邪、饮食、情志所伤等因素引发，多为邪实；病久常兼脾胃虚弱，虚实夹杂之证居多。肝气郁滞，脾失健运，胃失和降为其主要病机。

　　辨治方药

　　仲景指出：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，虽证属肝气犯胃，但应疏肝、健脾、和胃并调，故以疏肝理气，健脾和胃为其主要治法。自拟“柴附饮”。

　　方药组成：柴胡10克，香附10克，川楝子10克，炒白术15克，茯苓15克，炙甘草15克，厚朴10克，陈皮10克，枳壳10克，姜半夏10克。

　　方解：柴胡疏肝利胆，理气解郁，以祛发病之源，故为君药；香附、川楝子理气止痛，并增强柴胡疏肝解郁之力，故为臣药；炒白术、茯苓、炙甘草健脾益气，与疏肝理气之剂相伍，以达扶土抑木之效，故为佐药；厚朴、陈皮、枳壳理气和胃；姜半夏降逆止呕，四药共为使药，诸药相伍，共奏疏肝理气，健脾和胃之功效。现代药理研究表明，柴胡具有显著的抗炎、止痛作用；香附、川楝子可抑制胃肠痉挛，并促进胆汁排泄，具有保肝利胆的作用；白术、茯苓可增强机体免疫力，调节胃肠道植物神经，促进胃肠平滑肌运动；甘草可促进胃黏液分泌，提高胃黏膜氨基己糖含量，增强胃黏膜——黏液屏障；陈皮、枳壳可促进胃排空，调节胃肠运动；半夏可降低胃液总酸度和胃蛋白酶活性，保护胃黏膜。

　　加减运用：古有“通则不痛”的治痛大法，主张采用散寒、消食、理气、泄热、化瘀、除湿以及养阴和胃、健脾温阳等治法，杨牧祥认为，胃痛以肝胃不和多见，证有寒热虚实瘀滞错杂之不同，治疗本病必须紧紧把握“六腑以通为用”、“胃以和降为顺”的生理特点，法以调理气机，使气机通降为要，兼以清火、养阴、化瘀、散寒、益气等治之，随症加减。若肝气郁滞，伴见脘胁胀痛，善太息者，酌加佛手10克，香橼10克，郁金10克，姜黄10克，疏肝理气；若郁热较重，伴见口干口苦，舌红苔黄者，酌加川黄连10克，栀子10克，清热泻火；若胃肠积热，腑气不通，伴见口臭便秘者，酌加火麻仁10克，郁李仁10克，润肠通便；若瘀血阻滞，伴见胃脘刺痛，夜间尤重者，酌加元胡10克，檀香6克，活血止痛；若胃气虚弱，食滞胃脘，伴见嗳腐饱胀，食欲不振者，酌加焦三仙各15克，鸡内金10克，健胃消食；若肝火犯胃，胃气不和，伴见泛酸烧心者，酌加黄连10克，吴茱萸6克，鸡内金10克，乌贼骨15克；若胃失和降，胃气上逆，伴见嗳气呃逆者，酌加丁香6克，柿蒂10克，生枇杷叶15克，旋覆花10克（包煎）；若湿郁阻滞，脾胃失运，伴见胸脘痞闷，纳呆食少，舌苔厚膩者，酌加荷梗10克，佩兰梗10克，藿香梗10克；脾胃虚弱，伴见形体消瘦，大便溏薄者，酌加炒扁豆10克，炒山药15克，炒薏苡仁15克。

　　病案举隅

　　欧某，女，68岁，已婚，石家庄市人，教师。2008年5月13日初诊。

　　患者患间断性胃脘胀痛4年，每因饮食油腻而诱发，伴见晨起恶心，口干口苦，口中黏腻，嗳气，心烦，大便不爽，舌淡红，苔黄腻，脉弦。检查：腹部平坦，触诊柔软，剑突下轻度压痛，莫菲氏症阴性，麦氏点无压痛、反跳痛。电子胃镜：慢性浅表性胃炎，十二指肠球部溃疡。胃幽门螺旋杆菌检查：阳性。

　　西医诊断：慢性浅表性胃炎、十二指肠溃疡。中医诊断：胃痛。

　　证属肝郁脾虚，湿热内蕴，胃失和降。治以疏肝健脾，清热化湿，和胃降逆。予自拟柴附饮加减。

　　方药：柴胡10克，香附10克，川楝子10克，枳壳10克，厚朴10克，炒白术15克，姜半夏10克，陈皮10克，茯苓15克，炙甘草15克，木香10克，砂仁10克（后下），黄连10克，蒲公英15克，生杷叶15克，姜竹茹10克，丁香3克，柿蒂10克。共7剂，每日1剂，水煎服，分早晚饭后两小时温服。

　　二诊：2008年5月20日，药后口干口苦，恶心递减，仍胃脘胀痛，口中黏腻，大便不爽，舌淡红，苔黄略腻，脉弦。上方加紫苏梗10克，荷梗10克，藿香梗10克，继服14剂，煎服法同前。

　　三诊：2008年6月4日，药后恶心，嗳气均消失，口干口苦，口中黏腻减轻，偶有胃痛，大便较前通畅，舌淡红，苔黄，脉弦。上方减丁香、柿蒂，加元胡15克，继服14剂。

　　四诊：2008年6月20日，药后腹胀、胃痛均减，大便通畅，舌质淡红，苔黄白相兼，脉弦。上方继服14剂。

　　五诊：2008年7月4日，药后诸症消失，大便通畅，一日一次，舌淡红，苔白，脉略弦。服用香砂养胃丸善后，并嘱饮食有节，少食油腻肥甘之物。

　　按  慢性胃炎根据镜下表现可分为慢性浅表性胃炎和慢性萎缩性胃炎两种类型，根据致病因素不同可分为幽门螺旋菌相关性胃炎、胆汁反流性胃炎等类型，胃和十二指肠溃疡患者也常伴发慢性胃炎，其不同类型，临床表现亦有差异。

　　患者为饮食不当，损伤脾胃，脾失健运，胃失和降，故见胃脘胀痛，恶心嗳气；肝郁化火，则见口干口苦，心烦；湿热内蕴，故见口中黏腻，大便不爽；苔黄腻，脉弦为肝郁气滞，湿热蕴结之征。本例患者为慢性浅表性胃炎合并十二指肠溃疡，且幽门螺旋杆菌阳性。辨证属于肝郁脾虚，湿热内蕴，胃失和降。故以基础方柴附饮疏肝健脾，和胃降逆；加木香、砂仁，化湿醒脾；加生杷叶、姜竹茹、丁香、柿蒂，和胃降逆；加黄连、蒲公英，清热燥湿。杨牧祥认为，黄连、蒲公英具有良好的抗幽门螺旋杆菌作用，通过清利湿热，可杀灭该细菌，祛除致病因素。故杨牧祥对于幽门螺旋杆菌阳性的胃炎患者，多选用黄连、蒲公英。

　　二诊湿邪略去，但仍有胀痛，酌加紫苏梗、荷梗、藿香梗，此三者为杨牧祥常用组药之一，他认为，“梗”（植物茎干）类药物具有“通达行气”的特点，可芳香化浊，入脾胃经，长于芳香化湿，行气宽中，对胃脘痞闷有良效，尤对湿热阻滞中焦最为适宜。故常用来治疗脾胃不和，气机不畅，湿滞中阻，以致胸腹满闷、纳食不化、嗳气呕吐等症。考虑湿性黏腻，病情易缠绵不愈，故病情缓解后，以香砂养胃丸健脾祛湿善后，并嘱饮食规律，忌食油腻肥甘之物，防止复发。

　　杨牧祥指出，慢性胃炎之调理气机，应着手于肝、脾、胃的治疗。肝主疏泄，肝气条达，则一通百通，肝气郁结，则百病丛生，尤其对肝胃不和之证，疏肝理气更为首要。脾气主升，胃气主降，一升一降，气机方可协调通达，若脾失健运，无论虚实，皆会导致胃失和降而发病。故治疗多以柴附饮加减，但具体到不同类型的慢性胃炎，临床表现也有寒热虚实之异，辨治用药亦有不同，临证应仔细分辨，灵活运用。

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