临证用药加减不当辨析

　　中医治病重在辨证论治。但疾病原因往往是复杂的，症候表现有时也有疑似之处，故遣方用药稍不留意则差之毫厘,失之千里。

　　外感表虚证

　　王某，女，47岁，2005年11月6日初诊。

　　诉外感10余日，始发热，体温38.7℃，曾服扑热息痛好转，热势虽退，但仍恶风汗出不止，经当地乡医治疗数日未果，查其处方，用桂枝汤去姜枣加收敛止汗之品：龙骨18克，牡蛎12克，麻黄根6克，浮小麦30克。

　　笔者观患者面容憔悴，着厚衣裤，神疲乏力，肌肤汗出不止，脉浮缓，重按无力，舌淡苔白，脉证合参，证属太阳中风表虚证，然前医以桂枝汤立方何而无效，细思其去姜枣加大量龙牡并麻黄根、浮小麦等敛汗之品，则失桂枝汤调和营卫之功，且收涩之药致敛邪不去。

　　笔者处方仍以桂枝汤原方合玉屏风散主之：桂枝10克，白芍10克，生黄芪15克，白术15克，防风6克，甘草6克，生姜3片，大枣3枚，3剂水煎服。

　　二诊，汗出恶风大减，精神好转，立方玉屏风散3剂，诸症悉平。

　　崩漏证

　　李某，女，32岁，2007年8月2日初诊。

　　主诉：不规则阴道出血10天。出血量多，每有紫黑血块，伴少腹疼痛不适，面色萎黄，神疲懒言，四肢不温。问其病史，一月前因意外怀孕行药物流产，流产后出血自行停止，然本次月经来潮则呈崩漏之势，其言日前曾经当地中医治疗，观其方药以少腹逐瘀汤加阿胶、黑艾叶、龙骨、海螵蛸、仙鹤草。

　　此患者流产后月经复来成崩之势，必乃瘀血作祟。前医立方以少腹逐瘀汤本应取效。当观其加减以止血收敛之品，则成活血与止血相互矛盾之势，故血崩不止反剧。笔者仍以少腹逐瘀汤为治。

　　组方：炒小茴香3克，炒干姜5克，延胡索9克，炒五灵脂6克，没药5克，当归15克，生蒲黄9克，肉桂5克，赤芍9克，水煎服，3剂。

　　二诊，药后有血块排出，块出腹痛减轻，出血渐停，立方以八珍汤气血双补，以复其后。

　　带下证

　　张某，女，41岁，2009年2月初诊。

　　主诉：带下清稀量多，少腹冷痛，四肢不温，经水推后。问其病史，患者言其带下量多已半年有余，带下色白黏稠，曾经当地中医治疗，查其所服方药：完带汤加金银花15克，鱼腥草12克，蒲公英12克，黄柏9克，栀子9克。共服5剂。

　　服药后带下由稠转清稀，量多不止，同时伴少腹冷痛，诊其脉沉迟，舌淡苔白。带下一证以湿为多，湿邪成患多责脾虚，《傅青主女科》完带汤即为脾湿带下而设，此患者服完带汤当为辨证恰当，本应收效。

　　但其加以诸多苦寒之品，其本意以清热消炎立意，而不知脾虚带下用之苦寒则反成“寒生湿”之虑，故患者反而带下清稀量多，经久难愈，故仍以完带汤加减。

　　组方：焦白术30克，炒山药30克，芥穗炭5克，柴胡3克，陈皮3克，车前子9克，苍术9克，党参9克，炒白芍15克，炒薏仁15克，肉桂5克。水煎服，5剂，每日一剂。

　　二诊，服药后带下量渐少，精神好转，已无腹痛，嘱其服金匮肾气丸3盒以巩固疗效，后带下病无复发。

　　“医者意也”为医之道重在辨证，处方用药务在专而精。张仲景创经方当为楷模，然当今之士遣方用药受多种原因影响，临症之时加减失当，常使经方变味，时方失效。笔者立此篇以供临证医者共讨之。

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