陈宝贵临证经验 四神丸加减治五更泄

　　五更泄，又名鸡鸣泄、晨泄，是指黎明之前，五更时分出现的泄泻。此病多由肾阳不足，命门火衰，阴寒内盛所致。主要临床表现为：黎明泄泻，肠鸣脐痛，泻后痛减，大便稀薄，形寒肢冷，四肢不温，腰膝酸冷，疲乏无力，小便清长，夜尿频多，舌质淡，苔白，脉沉细无力等。陈宝贵教授遇到此类病症，临证中常用四神丸加减，取得了不错的疗效，今介绍如下：

　　方药组成：补骨脂15克，肉豆蔻10克，五味子6克，吴茱萸3克，炒白术15克（炒黄），陈皮10克，防风10克，砂仁6克（后下），炒山药15克，黄连3克，甘草6克。水煎服，日1剂。

　　功效：温肾暖脾，涩肠止泻。

　　方解：《素问·金匮真言论》曰：“鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也，故人亦应之。”五更时分正是阴寒内盛，阳气萌发之际，如平素脾肾阳虚不足，此时则更甚，肾阳不能温煦脾土，脾阳不升而水谷下趋，故令泄泻。《医方集解》云：“久泻皆由肾命火衰，不能专责脾胃。”故五更泄治疗应以温肾暖脾、涩肠止泻为主。上方中补骨脂、吴茱萸、肉豆蔻、山药四药性皆温，功在温肾暖脾；白术、砂仁，一温一香，功在补脾虚而除脾湿；五味子酸温，用以涩肠止泻；陈皮性温，可健脾除湿；防风为风家之要药，可以升发脾阳，祛除肠道之湿邪，还可缓肝急；黄连用以佐治诸药；甘草用以调和诸药。全方共奏温肾暖脾，涩肠止泻之功效。

　　加减：脾阳虚甚者，加党参10克，干姜10克，茯苓10克；肾阳虚甚畏寒者，加肉桂6克，附子6克；腰膝酸软者，加炒杜仲10克，川断10克；完谷不化者，加内金10克，焦三仙10克；腹部胀满者，加木香10克，厚朴6克；肝郁脉弦者兼腹痛者，加炒白芍15克，生麦芽10克；泄泻甚者，加石榴皮15克或诃子10克；大便带血者，加仙鹤草30克，地榆炭10克。现代研究也表明四神丸及其组方可直接作用于胃肠道平滑肌，有良好的涩肠止泻作用。

　　五更泄之病因主要由脾肾阳虚引起，可用温肾暖脾、涩肠止泻之法取效，上方加减应用主要针对此证型而设，其他病因引起的五更泻不在此范围。

　　典型医案

　　沈某，女，68岁，2008年10月18日诊。

　　主诉：每日黎明前即泄，已3年有余。泄泻前伴有腹部微痛，泄后腹部较舒，平素腰腹部畏寒喜暖，舌暗淡，苔白，脉沉稍弦。诊断为五更泻，辨为脾肾阳虚证。治以温肾暖脾、涩肠止泻为法。

　　处方：补骨脂15克，肉豆蔻10克，五味子6克，吴茱萸3克，炒白术15克（炒黄），陈皮10克，防风10克，砂仁6克（后下），炒山药15克，炒白芍15克，黄连3克，肉桂6克，生麦芽10克，甘草6克。7剂，水煎服，日1剂，每日3次。

　　二诊时泄泻减轻，腰腹部怕冷亦好转。继服7剂后，晨起已不泄泻。之后停汤剂，服成药四神丸，1月而愈。

　　按  依据患者黎明前即泄，腰腹部畏寒喜暖，舌暗淡，苔白，脉沉稍弦，可诊为五更泄之脾肾阳虚证。诊断即明，故可用四神丸加减治疗。上方中白术、防风、白芍取“痛泻要方”之意。《医方考》曰：“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”加之患者脉中带弦，所以考虑肝郁的存在。防风具升散之性，可舒肝郁。又张锡纯先生在《医学衷中参西录》中说：“麦芽为谷之萌芽，生用之亦善将顺肝木之性使不抑郁。”故生麦芽用之即可助疏理肝郁，又可补助脾胃。患者终以补肾暖脾、涩肠止泻，兼疏理肝郁之法调治而愈。

　　陈宝贵教授指出：五更泄多是由脾肾阳虚引起，常用四神丸加减治疗而效。但是四神丸加减及其组方不独治疗五更泻，只要符合脾肾阳虚型的泄泻都可用之。经云：湿盛则濡泻，故祛湿是治疗泄泻的根本原则，然后再结合兼症加减治疗。依据陈宝贵的临证体会，治疗泄泻湿盛者，常在辨证用方的基础上加入一二味风药（如白芷、防风、羌活、藿香、升麻、葛根等药），常收到很好的疗效。另外，久泄之人常耗气伤津，临证时适当加入一些养阴和收涩药，也是十分必要的。现代西医的急慢性肠炎、胃肠功能紊乱、慢性肠结炎、肠道易激综合征等疾病，可用四神丸加减来治疗。

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