国医大师周仲瑛讲中医临证技巧（六）——中医辨证要点及影响因素

　　初接触临床的医生在辨证时遇到的困难，绝大多数是不熟悉辨证分析的基本要点。现将辨证要点及其影响因素简介如下，其中某些要求实际上是在四诊过程中就开始的。

　　识主症

　　首先应确定主症(一个或若干个)，因主症往往反映疾病的主要矛盾，故必须抓住，才能有助于得出相对合理的病、证诊断。一般根据患者就医的主要痛苦，主症是容易确定的。但如遇到下面的一些实际问题时，还当结合现代理化检查知识加以分析：

　　没有主症  如健康体检中，X线检查发现肺部有轻微结核病灶，或普查肝功能发现转氨酶偏高，乙肝表面抗原阳性等等,这是辨证论治面临的新问题。

　　主症多端  没有重要的实质性病变，而主观痛苦多端且多变，令人难以捉摸，如神经官能症之类；也有多种器质性病变，确实存在多种痛苦，而患者本身难以确定主次。

　　主症与兼症混淆  在疾病的主要矛盾与患者的主观痛苦不一致时，易出现主次不清，甚至将主症遗漏的情况。如非典型的黄疸，忽略了目黄、肤黄、溲黄等症，多主诉食少、无力或低热等，易将此当成主症。

　　抓特点

　　围绕主症，深入了解其症状特点，推动四诊的深化，这对明确诊断，辨清病位、病理因素、八纲属性等至关重要。

　　分真假

　　联系对照主症与一般症状、体征所提示的病理线索，若彼此相符者，属单纯或典型的病例，诊断较为可靠。若彼此矛盾者，则当考虑是否有假象存在，是否是疑难杂病，是否是复合疾病。必须仔细复查和推敲矛盾的主要所在，区别真假，决定取舍。

　　明缓急

　　凡初步考虑为疑难或复合疾病者，可按各个(或各组)症状发生时间的先后与演变，明确可能存在的因果关系，衡量各个(或各组)症状的特异性，主次轻重缓急，为决定治疗提供依据。

　　定证候

　　根据全部四诊资料，按辨证的内容项目进行分析、推理、综合。找出共性，掌握这些现象内在的病理联系，确定其证候类别。

　　观动静

　　辨证有时还应通过对疾病过程的动态观察，治疗后的效应，采取必要的修正、补充，以加强疗效。在分析和综合的过程中，应力求避免主观性、片面性与表面性，肯定和否定某种结论都要注意逻辑的严密性。

　　影响因素

　　为了提高辨证的水平，还应着重探讨一下影响辨证质量的因素。初步归纳有以下4个方面：

　　1．辨证的素材

　　四诊资料的不足或遗漏、失真，包括病人症状、体征的缺乏，各种原因造成疾病性质的不典型；无法了解病史(如病人聋哑、痴呆、健忘、昏迷)；病人伪造病史及症状；环境条件的限制，时间匆促影响诊查质量以及由于医者主观上的工作马虎、草率、责任心不强等。

　　2．辨证的能力

　　中医基本理论(特别是脏腑辨证、卫气营血辨证、病邪辨证以及疾病学、症状学的知识)掌握不够，知识的广度、深度不足，缺乏临床实践经验等。

　　3．辨证的思维方法

　　主观、片面，不熟悉辨证分析的逻辑方法，在素材加工，由此及彼、决定取舍的过程中导致结论错误。

　　4．辨证的表达

　　文不达意，虽有认证的能力而不能在辨证分析中准确和全面地反映，致使辨证不准确。

　　最后还要指出，这里讲的辨证质量标准，是在中医的理论逻辑与经验范围内而言，由于辨证的依据主要是症状、病证诊断，目前还不可能完全凭借现代科学技术和方法，提供客观物质检查指标(如理化检查、特殊仪器检查、病理形态学检查等)，故鉴定辨证分析的质量(水平)，通常只能从治疗效果反证，而两者之间又不是绝对一致的。一般来说，结合现代诊查辨病的技能和方法，可有助于提高临床分析质量，总结辨证规律。

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