跟师路志正日记（七）——治病要有整体观念

　　路老常说，中医的整体观念包括了诊病用药的许多方面，重要的是要治生病的人，而不是治人的病。把患者看成一个整体，病症只是其一个点，临床上不能只是盯着患者的症状，要结合年龄、职业、体质、嗜好，甚至地域、季节、居住环境，综合辨证。

　　今天有一位患者就是这种情况。患者，男，55岁，左足跟痛4个月，查X光片未发现骨质增生等异常现象，按之疼痛加重，不能下地，有时有肝区不舒，容易急躁，面色浮红，舌体胖，质暗红，苔黄，脉弦滑小数，既往尿酸偏高，甲状腺多发结节等病史。

　　我认为，肾经绕足跟而行，加上患者的年龄，这是肾虚引起的，应该补肾温通。可是路老在看过病人以后，却说，这跟工作紧张，经常饮酒，尿酸高有关，不能补肾，应该清热祛湿，疏肝理脾，调理心肾。处方：五爪龙30克，金雀根30克，布渣叶15克，炒杏仁10克，炒薏苡仁30克，晚蚕沙（包）18克，炒苍术15克，防风12克，防己15克，土茯苓30克，益智仁（后下）10克，仙灵脾12克，盐知母、盐黄柏各8克，川牛膝12克，络石藤15克，鸡血藤30克。看到路老的处方，对照我自己的辨证，发现自己临床容易按照套路看病，认为足跟痛就是肾虚、畏寒就温补、怕热就清泄，不能综合分析病情。其实这样的惯性诊病用药思路，主要是受到现代医学线性思维的影响，这也正是我们这些年轻中医缺少临证经验，不能够领会中医辨证用药的精髓的原因所在。

　　还有一位产后风湿病患者，经我诊治1个月未见明显改善，于是请路老诊治。患者，女，36岁，产后受风出现关节酸痛1年余，伴见畏风寒，乏力，带下，舌质淡红，苔薄，脉沉细。我给予黄芪桂枝五物汤加羌活、独活、鸡血藤、炒山药、炒白术等。路老的处方和我的处方相差无几。患者走后，我请教路老，我的思路是否正确，问题出在哪里，为什么没有效果？路老说，治疗原则没有错，但是个别用药欠妥。第一，羌活、独活，在这里没有必要，我说患者有带下情况，我想用其疏风化湿。路老却说，风能胜湿，适当加些风药没有错，但是应该首选入肝经的药物，如炒防风，妇人以肝为先天，肝脉绕阴器，抵小腹，加防风即能疏风化湿，又可引药入肝经，用药要懂得用其主治和兼治；第二，脾主运化水湿，方中应该适当加大健脾祛湿药，如炒苍白术，茯苓等；第三，适当加入和血药，方中已经有炒白芍，可再加入当归，和血柔肝，肝气旺，不至侮土，脾不受克，则土旺带自止。

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