蒋永光:扶阳理法之要

•郑钦安提出上下不交是阳虚病变的基本病机。他认为水火不济、升降失调、虚中有实、实中夹虚多始于中阳运转不利。

•与现代中医八纲辨证中的阴阳辨证不同，郑氏阴阳辨证强调人体阳气根源于坎肾，以坎离水火交济为基础，病理上有盛衰与升降之变。

•在郑钦安看来，阳虚包含两种状态，一是阳的亏虚，即质量和功能的不足；二是阳的离位，即阳不能守于内或固于下。而亏虚和离位又是相互影响和关联的。

郑钦安“扶阳原理”告诉我们为什么要扶阳（见本版 2019 年3月28日《郑钦安扶阳理论始于坎离说 》）。而通过“方药应用”介绍，我们又了解到临床上他是如何扶阳的，并谈及了一些更具体的治法概念，如纳气归肾、先后天并补、补坎益离、泻火抑阳，以及培中与扶阳的关系问题等（见本版 2019 年4月4日《郑钦安扶阳方用药规律 》）。扶阳，作为一种内涵丰富的治疗大法，在临床应用中，可以归纳为三点。

根在阳气

阳气是郑氏临床治疗的根本

郑氏理论虽最重坎阳，然又有三阳之论，其临床施治是有区分的。比如用药，郑钦安认为附子补坎阳，干姜暖中宫，桂枝（肉桂、桂心）偏于扶心阳，吴茱萸更宜暖肝木。因此，凡组方有附子的方剂，他都认为功效是（或包含有）补坎阳或补先天，如补坎益离丹、潜阳丹、附子理中汤等。即使附子泻心汤，郑钦安的理解也与众不同。他不认为此方对应阳虚于外、热结于中的证候，而认为病在少阴，热伏阳虚，“用芩、连、大黄以泻少阴无形之伏热，又用附子以固根蒂而追元阳。”虽说是一家之言，但亦为一种角度。当然，附子所温之阳，一定就是肾阳？在配伍之后的功效是否有改变？如附姜与附桂的组配，温阳的效应和机理有区别吗？这是一些有待探讨的问题。但在郑钦安的扶阳论中，“以阳为根”就是独重坎阳。此阳与心阳、中阳有着“道可道，非常道”的密切而模糊的关系，需要进一步探索。

郑氏扶阳可分回阳与温阳

回阳 四逆汤为回阳主方，郑钦安在著述中言及的同类方还有白通汤、当归四逆汤、补坎益离丹、潜阳丹等。其主要治疗病症虽含《伤寒论》所言亡阳者，但更多用于阳虚重症，如阳虚下血、气喘痰鸣、吐血困倦、朝食暮吐、背冷目瞑等。阴寒内盛、冷症毕露是这类病症的病机和证候特征，故附子、干姜多为方中主药。

温阳 有上、中、下三阳之分，如理中汤温中阳、姜桂汤扶上阳，建中汤治阳虚。由此可见，温中阳在郑氏扶阳法中的重要地位。阳分为三，郑钦安在治法中十分注重三阳的关系调谐。温三阳，很少单用，常常三阳兼治并调，如郑氏认为附子理中汤可先后天并补、麻黄附子细辛汤可交通阴阳、桂苓术甘汤可脾肾并治等。

本于脾胃

郑氏扶阳注重脾胃前已述及，但他的理论依据是什么呢？答案有两点，此两点虽是传统中医的固有认识，但在临床应用上，郑氏却自有心得。

脾胃为生化之源

由于人体精气化生于此，故郑钦安提出“外感内伤之病无不因于脾胃之虚”，并将建中、理中看作张仲景所立的两大治法。前者是“建中以御外”，后者是“理中以治内”，称这一内一外两法为“千古治病金针”。当然，他强调的脾胃之治，其实是温脾阳，如郑氏建中汤是张仲景的小建中汤加附子，同时减少了白芍和饴糖的用量，使该方温中扶阳之力大增，并明确其为“治阳虚之总方”。

脾胃为升降枢纽

坤土处于坎离二阳之间。郑钦安提出上下不交是阳虚病变的基本病机。他认为水火不济、升降失调、虚中有实、实中夹虚多始于中阳运转不利。故他论述病机、确定治法、调配方药常从升降切入，其中又以脾胃枢纽为要。一些调升降、交水火的方剂，几乎都要加脾胃之药，或为君、或为臣、或为佐使，其用意便在保此枢机上。如补坎益离丹中用姜、草，他说：“加姜、草调中，最能交通上下，故曰中也者，调和上下之枢机也。”他还专就甘草的功用指出：“古人立法立方，其方皆有升降，皆用甘草，诚以阴阳之妙，交会中宫，调燮之机，专推国老。”

理重升降

在郑氏的阳虚辨治中，常言及升降，这源于坎离之说。因为，坎离水火是上下相济的升降关系，由此衍生而出的三阳说和中阳说也都蕴含升降之理。故郑钦安在探讨病机、治法、方药时常涉及升降，尤其在解析一些阳虚重证（如四逆汤证、白通汤证等）更是如此。但他所言升降有特殊的含义和征象，以《医法圆通》所载三个病症为例。

阳虚自汗

“上中下三部阳衰，皆能出汗，统以阳名之。其人定多嗜卧，少气懒言为准。法宜扶阳，阳旺始能镇纳群阴，阴气始得下降，阳气始能潜藏，乃不外亡。法宜回阳、收纳、温固为要，如封髓丹，潜阳丹，黄芪建中汤，回阳饮之类。”

阳虚头痛

“阳虚日久，不能镇纳浊阴，阴气上腾，有头痛如裂如劈，如泰山压定，有欲绳索紧捆者，其人定见气喘，唇舌青黑，渴饮滚汤，此属阳脱于上，乃系危候。法宜回阳收纳为要，如大剂白通、四逆之类。”

阳虚目翳

“七情之扰，总属伤神。神者，火也，阳也，气也。过于喜者损心阳，则心中之阴邪自盛，即为客邪，上乘而生赤翳障雾。过于怒者，损肝阳，肝中之阴自盛，即为客邪，上乘而青翳障雾。过于忧思者，损脾阳，脾中之阴自盛，即为客邪，上乘而生黄翳障雾。过于恐惧者损肾阳，肾中之阴自盛，即为客邪，上乘而生黑翳障雾。过于悲哀者，损肺阳，肺中之阴自盛，即为客邪，上乘而为白翳障雾。此数目疾，定无羞明红肿痛甚，恶热喜冷，其人少气懒言，身重嗜卧，面色青白，脉或虚细浮大中空，种种情形，皆是内伤虚损而生者也。亦有一发而即痛胀欲裂，目赤如榴者，由先天真气附肝而上，欲从目脱也。定见唇口黧黑，或气喘促，喜极热汤水，六脉或暴出如绳，或脉劲如石，或浮大而空，或釜沸者是也，法宜回阳收纳为要。伤于心者，可与补坎益离丹、桂枝龙牡汤；伤于肝者，可与乌梅丸；伤于脾者，可与建中、理中汤；伤于肾者，可与潜阳、真武、封髓等方；伤于肺者，可与姜桂汤、桂苓姜半汤；先天真气暴出者，可与回阳、白通汤……”

独特的阴阳辨证

以上辨治方式属于阴阳辨证范畴，广泛见于郑氏对阳虚的辨治。与现代中医八纲辨证中的阴阳辨证不同，此阴阳辨证强调人体阳气根源于坎肾，以坎离水火交济为基础，病理上有盛衰与升降之变。在郑钦安看来，阳虚包含两种状态，一是阳的亏虚，即质量和功能的不足；二是阳的离位，即阳不能守于内或固于下。而亏虚和离位又是相互影响和关联的。病变的发生，多因于各种原因所致阳虚和阴盛的状态，继而发生阳失本位、浊阴僭越的升降逆乱。这种阴阳的升降失序，阳占主导地位，阴为从属，故阳归本位是扶阳的一个重要环节。

上述三个病症中：证候为阴寒内盛背景下出现自汗、头痛、目翳；病机为阳衰、阳虚不能镇纳浊阴、阴气上腾、阴邪自盛上乘、先天真气上脱；治法为回阳、收纳、温固。书中三病证共列14方，其中桂苓姜半汤无组方和功效说明，其余各方，如封髓丹、潜阳丹、白通汤、四逆汤、回阳饮等5方的功效明确记述为“回阳收纳”或“纳气归肾”，补坎益离丹、桂枝龙牡汤两方功效为“交通上下水火”，此外的方剂功用也无不涉及阴阳水火的升降。

升降失调的调治

在传统中医辨治理论中，升降失调的调治是针对人体气机病变，尤其是有特殊功能关联的脏腑间的气机紊乱，如脾与胃、肝与脾、肺与大肠、肺与肾。此类气机紊乱在证候表现上多有胀满、疼痛、便秘、喘咳等气机壅塞的症状。在治法中包含升发与潜降两个部分，这与药性中的升降浮沉是对应的，故组方多配伍具有理气、降气、升发功用的药物。

郑氏所说升降与此不同，其辨治对象是以“阳虚寒盛”为病机本质的一类病症，强调的是阳虚不守、阴寒僭越。所言阳虚，既包括阳气的绝对虚衰，也包括阴寒过盛的相对虚衰。阳虚与阴寒，前者是本，是内在的；后者是标，是外象的。在某种意义上可说，临床是通过阴寒之象来确定阳虚存在的。在这一点上，郑氏与传统中医理论是一致的，但在阴寒僭越的问题上却又有不同。他将阴寒内盛时出现的各种反常或极端的证候都视为僭越，并把这种僭越看作阴阳升降失司的特殊征象，除寒极生热的典型表现外，如上述三症中的自汗、头痛、目翳。在郑氏阴阳升降辨证中，气机不调、壅塞不通的情况一般没有，或有也不是主要的。他所论及的升降失序是隐性的，且主要限制在阴阳（病理表现为寒热）范畴内。郑钦安言水火亦为阴阳，却又将其限制在坎离范畴内。在治法上，他注重的是回阳、温阳，必要时也会抑阳、降火，却很少升阳。回阳温阳之中，又以脾胃中阳为基本，故郑氏所说扶阳是重生化和中焦枢机运转的。

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