常见变证解析

  证，是疾病在某一阶段或过程中病理实质的概括，反映的是病变现阶段的主要矛盾，因而证具有阶段性与动态性。在《中医内科学》中，每个疾病所列举的证型，即是反映了该病在病变过程中常见的病理类型。这些证型之间多数呈现为无直接关联、相对独立的平行并列关系，但也有一些呈现为因果关系，即一个证型是另一个证型演变的结果，此即所谓变证。兹就中医内科常见的变证加以解析。

【变证的产生原因】

    以病因为依据，内科疾病可分为外感病与内伤病两大类。外感疾病包括伤寒六经病证，温病卫气营血病证与三焦病证，都有着各自的传变或演变规律，较为明晰，此不赘言；内伤病以脏腑病证为主体，同时包括气血津液病证与肢体经络病证。由于脏腑及其阴阳气血之间存在着错综复杂的联系，加之病因多种多样，因而在病变过程中发生演变就在所难免。但又因于体质千差万别，经治过程有所不同，使得一些变证发生的规律性远不像外感病那样明显。

    一般说来，一个内科病证出现变证，往往发生于以下情况下：

    1．邪强正弱 中医学认为，疾病的发生及发展是一个正邪相争的过程，始终存在着正、邪之间的力量强弱对比和消长盛衰变化，并直接影响着疾病的发展和转归，邪胜于正则病进，正胜于邪则病退。因此，变证的发生即意味着疾病的发展与加深，也反映出邪盛正衰的内在基础。

    2．脏腑关系 脏腑之间有着生克制化、经络相联、藏泻、升降等的多重关系，因而基于整体观念，任何一个疾病都存在着由表及里、由浅入深、由腑及脏、由经入络、由局部到全身等的理论上的演变可能。但就临床实际而言，发生变证的几率则取决定于病变的性质及脏腑的实际关联度，如“见肝之病，知肝传脾”（张仲景），“脾气一虚，肺气先绝”（李东垣），“五脏之伤，穷必及肾”（张景岳），等等，即是反映了更为常见的脏腑传变关系。

    3．体质因素 由先后天多种因素长期作用所形成的机体内在功能状态，即为体质。体质一旦形成，即可决定着发病的易感性及倾向性，如气虚者易于感邪，阳虚者发病易寒化，阴虚者发病易燥化、热化等。在这种不同的背景下，一些病证也会因此发生演变。

    4．失治误治 疾病发生之后，所采取的措施直接影响着其转归预后。一般而言，失治会使病变渐深，日趋复杂，误治则更易生变，甚而成为坏证。

【变证的发生形式】

    基于脏腑、经络及气血阴阳的关系，内科病证发生变证除了《难经》所言的“顺传”、“逆传”外，还有更多见的是病变自身的演变。

    1．顺传 母病及子和相乘传变谓之顺传。如咳嗽、喘证及气虚感冒中的肺气虚，其实即是脾气虚的变证，这一过程即所谓“土不生金”。又如胃痛、呕吐、呃逆、痞满、泄泻等与肝气相关的证型，均是基于“木克土”的生理关系而发生的犯胃乘脾的变证。

    2．逆传 子盗母气和反侮传变谓之逆传。如在虚损痨瘵病中，可见肺病及脾，子盗母气，“久咳，损及中州，食减神倦，则肺无所资”（《临证指南医案》），进而成为难治之候。再如咳嗽中的“木火刑金”、喘证中的“肺气郁痹”，均是“木侮金”的表现形式。

    3．自身演变 内伤杂病中，一些病理因素还有着自身特有的演变形式及路径，形成了更为复杂的病理结果。常见的有：

    气郁类证。气行则血行，气滞则血瘀，可见于胸痹、积聚等病证；气郁日久，有余则化火，可见于郁证等。

    气虚类证。气为血之帅，气虚则无力推动血行，如中风中的“气虚络瘀”；气可生血，因而血虚缘于气虚，可见于心悸、眩晕等病证；中气不足，升降无力则可致痞满，升降紊乱可致呕吐、呃逆，无力托举则日久致陷，可表现为脏器移位（如胃下垂、肾下垂、直肠脱垂等），也可致癃闭，当然气虚未必致陷，但气陷必因气虚；气虚无力固摄，血溢脉外则发为血证；气虚之甚即为阳虚，因而可视阳虚为气虚的变证。

    瘀血类证。除气滞外，还有多种病理因素可导致瘀血，如寒凝、热结、痰阻及气、血、阴、阳亏虚等，因而可见多种疾病的发生发展过程中，尤其是“久病多瘀”。

    痰湿类证。脾虚失运，停湿生痰，因而言“脾为生痰之源”。痰湿既成，可随其所停而致病，蕴于肺可致咳、喘，阻于胸可发胸痹，蒙于窍可致眩晕等。

    水饮类证。阳虚则气化无力，津液因之不归正化而停为水饮。饮停于胃可致呕吐，凌心可致悸动，射肺可致咳、喘。

    肝阳上亢。阳亢的病理基础有二，一为肝火上炎，具体演变过程一般为：肝气郁结——气郁化火——肝火上炎——肝阳上亢——肝风内动；二为阴虚，病变过程为：阴液素虚或被耗——阴虚无以制阳——肝阳上亢。一旦阳亢于上，则可发为头痛、眩晕，甚至中风。

    此外，阳遏也是较为常见的一个变证，可因于寒凝或湿、痰、饮、水等，阻碍了阳气的流动，进而因失于温煦可呈现局部怕冷，如胸痹中的痰浊闭阻、寒凝心脉，或碍于膀胱气化，致小便不利，发为水肿。

【变证的辨治要点】

    由上述可以看出，变证处于疾病发生之后的第二及其以上的阶段，即病因—病位—病证—变证，实际上是一个虚实及标本转换变化的过程。弄清这种转化关系，对于治疗方案的确立无疑具有重要意义。

    相比于疾病的初期或第一阶段，其后的变证治疗显然更为复杂。笔者认为，对变证的处理当注意以下几个方面：

    1．既病防变 这是中医防治思想的基本要求，也是中医临床治疗的基本理念。疾病发生之后，病情相对较为简单，这时若处置及时，方法得当，一般即可有效阻断演进，避免变证的发生。如咳嗽因于风寒袭肺，即治以疏风散寒、宣肺止咳，就可防止邪气内陷，变生里证而致病情缠绵。再如肺痈初期，若能及时明确诊断，治以疏散风热、清化痰热，即使不能完全阻止病情发展，但也可以消减痈势，缩短病程。又如臌胀的发病，病机关键是肝、脾、肾三脏受损，气、血、水停积腹中，初涉肝、脾，表现为气滞湿阻，实多虚少，治之较易；日久及肾，表现为脾肾阳虚或肝肾阴虚，实少虚多，病情深重。要做到既病防变，其实还要求医者通过临床实践，逐步谙熟病情的发展规律，不断提高对病证演变的预见和预判能力。

    2．标本兼顾 由于失治或误治等，变证由生。此时，变证的病理基础为本，变证本身为标，治疗时不能仅关注于标证，而应做到综合考虑，标本兼顾。如咳嗽的“痰湿蕴肺”证，当以健脾燥湿治其本，化痰止咳治其标。再如心悸的“水饮凌心”证，当以温补心阳治其本，化气行水、宁心安神治其标。又如眩晕的“肝阳上亢”证，当以清肝泻火或滋补阴液治其本，平肝潜阳治其标。只有把变证放在病变的整体、全程中衡量，才能准确把握，处置得当。

    3．因人制宜 体质因素在变证发生过程中起着重要作用，其所涉的内环境对疾病的演进一直产生着影响。一个病证通过治疗，即使症状消失，但也只是临床痊愈。如果病理体质未能改变，病变基础依然存在，那么其后一旦遇到合适诱因，即会再次发病。因此，着眼于平素饮食结构、生活方式、性情状态等的调整，不仅是防治变证的需要，更是预防疾病的需要。

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