张效霞同志再商榷--方对应的是已包含病机的证

•“病机”只是“证”这一概念中的“众多本质属性”之一，它不能取代“证”，更不能排斥“证”。

•中医根脉的传承与时代的发展，使“方证相对”早已成为中医积千年历史厚度，融今人研究心血的一大成果。

•方证相应，“证”含“病机”，是仲景学说研究的一座丰碑，是历代医家临证之圭臬，是中医学重要的理论概括和临床愈病的法宝。

笔者研读了山东中医药大学张效霞同志在《中国中医药报》2015年6月26日“学术与临床版”发表的《病皆与方相应与方证对应无关》一文后，撰写了《仲景之方 因证而设》一文，提出了商榷意见。

7月22日，张效霞同志又在同一版面发表了《方与证间的基础是病机——兼答刘方柏同志》一文（以下简称《张文》），笔者阅后，在钦佩其广征博引、海查求证治学精神的同时，感到仍有商榷之必要，故草拟此文。

方所针对的是“证”还是“病机”这一问题，在已发展至今的中医理论体系里，是一个除文献学以外，尚关乎理论表述、学术特色和临床运用等方方面面的大问题。笔者作为一个临床医者，无意对《张文》所引文献的自我解读进行辩驳，因方证相对是一个“理”的问题，更是一个“用”的问题。在此，笔者想侧重从临床实际谈谈二者之间的关系。

“病机”不能取代“证”，更不能排斥“证”

众所周知，概念是说理的基础。那么，“证”和“病机”是两个怎样不同的概念，二者的关系又是怎样的呢？

《张文》提出，“中医学在历史上曾使用过的‘證’‘候’‘症’和由它们派生而来的‘證候’‘症候’‘病候’‘病征’‘病状’，以及现今使用的‘证候’和‘症状’等，都是在一定历史时期内可以替换使用的同义词。”遗憾的是，《张文》每将这些可互换使用的词汇作为否认“证”的论据并加以扩大化时，却多有偷换概念之嫌。

笔者认为，中医词汇在有了具规范性、权威性的确定之后，就必须遵循这种规范。那么，这种规范的文本是什么呢？就是国家制订的《中国临床诊疗术语》。

《中国临床诊疗术语》中对“证候”是这样表述的：“证候是疾病本质的反映，在疾病发生发展的过程中它以一组相应的脉症表现出来，能够不同程度地揭示病位，病性，病因，病机，为治疗提供依据，并指出方向”。显然，“证”，是包含了“病机”的。

事实上，不管“病机”是病理机制、发病机制、抑或“疾病的扳机点”，都不能否认“病机”是“证”下面的一个种概念。

概念产生于人们对事物本质属性的认识追求，而本质属性是多方面的，把众多方面的本质属性加以综合概括，则形成了概念。因此，“病机”只是“证”这一概念中的“众多本质属性”之一，它不能取代“证”，更不能排斥“证”。

“方证相对”作用和地位不可动摇，已成为中医学表征

任何一门学科都会随时代的发展而发展，其所使用的概念也随着人们实践和认识的发展而不断发展，中医学也不例外。

人们在长期运用仲景方的过程中，首先固化了“方证相应”的应用模式，然后上升成了“辨证论治”的理论概括，并将其作为中医学重要特色之一加以确定，这是经历了漫长的发展过程才取得的成果。

姑且不论这一成果对文献承接的精准度，仅以其已经成为现代中医学科研的重点、临床的规范以及理论的基础和特色的要素来看，“方证相对”在当今中医学理论体系中的作用和地位便早已不可动摇地确立了，这是对千百年来无数医家践行奉信这一法则的彰显。

《张文》提出，“1911以前的中国医家也没人提及‘方证相对’”，其实，不尽然。早在北宋林亿等人所整理的《金匮要略方论·序》中即明确写道：“尝以对方证对者施之于人，其效若神。”1720年，魏荔彤在其所著《金匮要略本论·序》中再次收录了该序。

事实证明，中医根脉的传承与时代的发展，使“方证相对”早已成为中医积千年历史厚度，融今人研究心血的一大成果。因而，从一定意义上讲，它已成为了中医学的表征。

回归临床现场与古代文献看“方证相对”

让我们回到最简单的临床现场。

医生每诊一个患者，第一句问的肯定是“哪里不舒服”，以明确主症；“还有哪儿不舒服”，以明确兼症；“不舒服多久了”，以明确是新感还是宿疾。上述问诊完毕后，方进行初步确认和排除行询问。

以“不寐”患者为例，在问清“不寐”主症并得知其尚有“虚烦、心悸”的症状后，便可以确定其病机为“肝阴不足、心血亏虚”。虽然此时已可省去对造成“肝阴不足、心血亏虚”的原因及其病理影响环节的追溯而开出“酸枣仁汤”，但临床诊治决不会到此便开方了事，一定还会问病是如何开始的，以明确病因，并询问口苦与否、腹胀与否、心烦是否伴欲呕以及饮食二便情况等，然后结合望诊、闻诊以及切诊所收集到的信息再行开方。

当我们通过四诊对病因、病机、病位、病性、病势等进行全面审视判断，并排除了治心肾阴虚的天王补心丹、治心脾亏虚的归脾汤和治痰热上扰的温胆汤等证后，一个“肝阴不足、心血亏虚”的不寐证方能成立。显然，这时开出的“酸枣仁汤”所针对的是阴血不足证，而最初确定的“肝阴不足、心血亏虚”病机辨析，是包含在这个“证”里边的。

《张文》反复强调，《伤寒杂病论》原书“证”与“方”是分开编排的，是药王孙思邈首先采用“方证同条，比类相附”，才使每方皆紧随条文所述证候之后编排。言外之意是，若非孙氏作此移动，方证相对便无从说起。

事实上，随即出方和在另卷中去找这个方是一回事，它丝毫不影响“某某证后某某方主之”的本意，孙氏所做的工作仅仅是一种便于检用的编排方式改良。

再看《张文》所引徐灵胎之论：“感寒而身热，其腹亦因寒而痛，此相合者也。如身热为寒，其腹痛又为伤食，则各别者也。又必审其食为何食，则以何方消之。其立方之法，必切中二者之病源而后定方，则一药而两病俱安矣。若不问本病之何因，及兼病之何因，而徒某病以某方治之，其偶中者，则投之或愈，再以治他人，则不但不愈而反增病，必自疑曰何以治彼效而治此不效？并前此之何以愈？亦不知之。”

笔者不明白《张文》大段引用该段的意思，但它却恰恰可作为临证时必须“方证相对”的论据。

徐氏举了一个“病同因别”的病证，即外感寒邪后，在身热的同时又见到腹痛的患者，则须鉴别其腹痛是外感内犯所致，还是在外感寒邪的同时，又兼有伤食——若系伤食，则又当进一步辨其所伤为何食，方可选药以治。这是一个须对病因、病机、病位、病性、病势全面审视后才能得出的结论——如果是感寒发热同时又伤食而致腹痛，则对应其证可用大青龙汤合保和丸，而这个“证”和所用之方，则涵盖了对病机的针对，同时，又不仅仅只针对病机。

只有已包含病机的“证”，才是方所对应的

《张文》一再强调，方所对应的只能是“病机”。那么，“病机”是什么？

众所周知，“病机”是疾病变化之机理，通常以“发病机理”“病理机制”加以表述。即使将《张文》所提出的“疾病的关键点和扳机点”融入病机这个概念内，也是可以的。

然而，《张文》却将“发病机理”“病理机制”等剔去，只以“疾病的关键点和扳机点”为病机——倘真如此的话，所有的“方”势必都只能以各自的“关键点和扳机点”而存在，这便又不符合临床实际了。

事实上，大量的“病”和“方”之间，并没有什么一扳就灵的“扳机点”，如多脏腑功多功能损伤的疾病，或同时罹患多种疾病的患者，以及经年累月的顽证和虚劳损伤性疾病等，都只能辨准其证后，斟酌消息以调治，不然仲景怎么会出药达21味、需连续服用100丸的薯蓣丸之类的方呢？

当然，一扳就灵的“扳机点”可愈之病临床并非没有，如笔者曾用一剂血府逐瘀汤即令大便自遗而全然不知的患者痊愈，一剂硫黄配小青龙汤即令剧烈哮喘之证平复——这样的病例不算少，而我们所探讨的却是“方证相对”这一具有临床普遍意义的原则。

综上，只有已包含了病机的“证”，才是方所“对应”的，它是仲景学说研究的一座丰碑，是历代医家临证之圭臬，是中医学重要的理论概括和临床愈病法宝；而方所针对的仅是“病机”，且这个“病机”还只限于“疾病的关键点与扳机点”之论则值得商榷。

刍荛之言，不知张效霞先生及广大同仁以为然否？

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