从“开阖枢”论乌梅丸治不孕症

 2014年9月笔者陪同龙砂医学流派代表性传承人顾植山在广州参会期间，广东省中医院杨洪艳主任拜师于顾师门下，学习并运用“辨象-辨时-握机”及“厥阴病欲解时”理论指导运用乌梅丸，取得很好临床疗效，并对两例排卵障碍患者“意外”收到良效，百思不得其解，来请教顾师。

    顾师画了一张“顾氏三阴三阳开阖图”，并引用了刘完素《素问病机气宜保命集·妇人胎产论》“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴；天癸既行，皆从厥阴论之；天癸已绝，乃属太阴经也。”一段话，使吾辈茅塞顿开。

    下面简述病案：患者吴某，26岁，广东人，2013年11月13日就诊。患“多囊卵巢综合征”，月经稀发13年，自初潮起月经稀发，月经周期40～90天，经期7-15天，2013年1月3日末次月经。诊见面色暗，皮肤粗糙，散在丘疹状痤疮，头发油脂明显，平素自觉怕冷，手足不温，平素出汗不多，情绪容易急躁，睡眠欠佳，1～3点易醒，醒后不易入睡，饮食尚可，偶有自觉口干，大便偶有便溏，舌淡红，苔薄白，脉细弦重按无力。杨主任根据患者寒热错杂的体质，有丑时易醒的特点，受顾师据厥阴病欲解时用乌梅丸法启示，尝试给予乌梅丸治疗。

    处方：炒乌梅20克，淡干姜10克，北细辛3克，熟附子10克（先煎），全当归10克，炒川椒3克，川桂枝10克，人参10克，炒黄连20克，炒黄柏3克。

    患者服上方半个月后，月经正常来潮。考虑多囊卵巢综合征患者本身有偶发排卵，会出现自主月经，为了明确中药疗效，要求患者继续原方不变，该患者坚持服用2个月，结果显示患者均出现有排卵的规律月经，基本可认为乌梅丸对该患者有促排作用。

    近日笔者在合肥跟师学习时，又遇1例多囊卵巢综合征不孕患者，服用乌梅丸后正常受孕。病案记录如下：

    患者周某，女性，24岁，合肥人，2014年10月6日首诊。月经不调，需用激素维持，结婚两年未孕，西检示多囊卵巢，平素怕冷，末次月经2014年8月5日（服黄体酮后，监测无排卵），检查未孕，近半年体重增加明显，纳可，二便调，易激惹，睡眠差，舌质红，舌尖红苔少，脉细小弦。乃厥阴司阖不利，予乌梅丸为法。

    处方：炒乌梅30克，熟附片6克(先煎)，北细辛6克，川桂枝10克，炒黄连10克，炒黄柏6克，西当归10克，炒川椒4克，潞党参10克，淡干姜6克，14剂。

    二诊（2014年10月23日）：上药后，月信未至，但怕冷、睡眠等症改善。脉舌同前。原方继进。14剂。

    三诊（2014年11月8日）：服上方后，月事仍未至，心情焦急，自行测早孕试纸提示早孕，难以置信，复去安徽省妇幼保健院血检，仍示早孕，但孕酮偏低，舌淡苔薄，脉细小弦。予寿胎丸，补肾安胎为治。

    处方：菟丝子15 克，桑寄生15克，川续断12克，陈阿胶10克（烊入），制首乌10克，奎砂仁4克（打，后下），14剂。

    随后在整理顾师以往医案时，笔者发现，许多月经不调、不孕症患者，服用乌梅丸或温经汤、柴桂干姜汤后都如愿受孕。

    乌梅丸为何具有促排卵作用

    天癸在《内经》的记载见于《素问·上古天真论》：“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”“丈夫八岁肾气实，发长齿更。二八肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。”后世医家根据《内经》记载随文衍义，但对天癸究竟为何物，众说纷纭，莫衷一是。杨上善《黄帝内经太素》认为：“天癸，精气也。”王冰认为天癸即月事者，“肾气全盛，冲任流通，经血渐盈，应时而下，天真之气降，与之从事，故云天癸也。”明·万密斋认为“天癸”即精血，其在《保命歌括》中说：“在男子即为精，在女子则为血，皆曰天癸。”张景岳对于“天癸”的理解是“天”是言其来源于先天，“癸”是言其本质属天干中的癸水，有阳中之阴的意思。张景岳说：“夫癸者，天之水，干名也……故天癸者，言天一之阴气耳。气化为水，因名天癸……其在人身，是谓元阴，亦曰元气。”以上各家论述，皆不尽人意，如杨上善认为“天癸，精气也”太笼统，难道精气要到“二七”、“二八”才有？王冰认为“天癸即月事者”也欠妥，因为男子“二八肾气盛”也有“天癸至”；万密斋认为“天癸”即精血，也失之笼统，至于张志聪言“夫癸者，天之水”只说了其来源，并没有指出“天癸”作为功能的概念。

    顾植山从运气“开阖枢”理论来分析（图1、图2），认为“天癸”即《黄帝内经》中对于人的生育能力的特定称谓，“天癸”不是某种物质，而是一种促进生殖能力的功能。女子“二七”之前，气化在少阴位置，“天癸”未至，故生殖功能未启动；“二七”后，气化进入厥阴，由阴出阳，天癸“至”，生殖功能启动，故能受孕。女子到了“七七”，气化进入太阴位置，“天癸”竭，促进生殖功能终止。

    刘完素对“开阖枢”理论理解深刻，故其在《素问病机气宜保命集·妇人胎产论》有“天癸未行之间”“天癸既行”“天癸已绝”不同时段，采取不同论治方法之精辟论述，后世医家为更加通俗描述，将少阴、厥阴、太阴代之以肾、肝、脾三脏，乃有“少年治肾，中年治肝，老年治脾”之说。

    天癸既行，皆从厥阴论之

    从顾氏天癸解图（图3）可以看出，“二七”天癸至，此时气化在厥阴时段，厥阴气化正常，“天癸”才能更好发挥生殖功能；若厥阴气化失常，会造成月经不调乃至不孕，故“天癸既行，皆从厥阴论之”。《金匮》温经汤主妇人“久不受胎”，临床治不孕症甚效，方中君药为吴茱萸，吴茱萸恰是厥阴经要药。厥阴在藏象中系属于肝，所以叶天士在《临证指南医案》中提出“女子以肝为先天”的观点。

    六经关系中厥阴与少阳相表里，“实则少阳，虚则厥阴”，（从“六经欲解时”分析，厥阴与少阳在寅、卯时段也是重叠的），故有时需要从少阳论治，柴桂干姜汤也会起到很好疗效。
 

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