用“开阖枢”理论 方解血府逐瘀汤

   血府逐瘀汤一方，出于王清任《医林改错》，由桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、生地黄、柴胡、枳壳、牛膝、桔梗、甘草等十一味药组成，为临床常用之名方。血府逐瘀汤主治条目繁多，从瞀闷、急躁到不眠、夜不安等，主要汇集于“血府逐瘀汤所治之症目”下。然王清任没有解释血府逐瘀汤的组方思路，对其病机论述也甚少，仅有“治胸中血府血瘀之症”诸语。医家习惯将其以活血化瘀论功，并视为“血瘀证”专方，然该方之临床适应症甚广，现代学者将其广泛应用于神经精神系统、心血管系统、消化系统、妇产科等各科病症，所治病症达几十种，更有医家以血府逐瘀汤一方打天下，该方确为一张神奇而有效的名方，但统以“瘀血证”阐发病机，多有牵强，虽学者提出其重在“调肝”，但总不能尽其奥妙。形成广泛的适应症与难仅以血瘀病机阐述方论之间的矛盾。

    顾植山运用“开阖枢”理论阐述血府逐瘀汤组方思路，使有关该方“方论”诸多疑惑得到较合理解释，基于运气学说与“开阖枢”理论临证，扩大了该方的适证范畴，更能为立法谴方说理。2014甲午岁五之气少阳相火加临，引动内郁之少阴君火渐发，血府逐瘀汤在这一时段有较多运用机会。笔者临床体会，这一时段不论辨证是否见有瘀血证者，只要按三阴三阳六经辨证属少阳病机者，无论时病、久疾，屡试不爽，再次显示异病同治、同病异治之妙。载录验案两则，并尝试从“开阖枢”理论角度阐述本方临床运用，仅代表个人理解，不当之处还望批评指正。

    案1

    黄某，女 ，52岁，2014年10月23日首诊。

    嗳气腹胀，食入胀加，口苦纳差，困倦乏力，夜寐多梦，时有自汗，大便干燥，夜尿频频，舌质暗红，苔薄白，脉弦细。五之气少阳相火主令，内有少阴伏火，枢机不调，予调少阳、少阴之枢。

    处方：桃仁泥15克， 杜红花10克，全当归10克，干生地黄15克 ，大川芎10 克，赤芍药15克，玉桔梗10克，川牛膝15克，北柴胡10克，炒枳壳15克，炙甘草10克，14剂。

    2014年11月6日，复诊：服上药后，腹胀消失，嗳气未作，纳谷增进，睡眠转佳，精神振，自汗得减少，夜尿减少，晨起偶有口苦。舌质暗红，苔薄白，脉弦细。效不更方，原方再进7剂。

    2014年11月13日，三诊：服上方后，诸证悉愈，今拟冬膏调理。

    案2

    范某，男52岁，2014年10月16日首诊。

    半年前因惊吓后出现顽固性失眠，每夜口服安定片后，仅能睡2~3小时，乱梦纷纭，痛苦难忍，近半年体重下降约10公斤，外院相关检查未见明显异常。刻见夜不能寐，需口服安定辅助睡眠，四末发凉，精神紧张，时有口苦，盗汗，纳呆，二便尚调。舌淡衬紫，脉沉小弦。少阳枢机不调，则阳明不能阖，阳不入阴，故不寐，予转枢调阖为治，以观效否。

    处方：桃仁泥15克，杜红花10克，全当归10克，干生地黄15克，大川芎10克，赤芍药15克，玉桔梗10克，川牛膝15克，北柴胡10克，炒枳壳15克，炙甘草10克，14剂。

    2014年11月6日，复诊：服上方后，睡眠改善，已停安眠药，口苦，盗汗改善，四末凉亦好转，纳谷亦增加，因上周未能挂上号，未能按期复诊，停药后四末凉又反复。舌淡衬紫，脉沉小弦。枢机不调，阴阳气不相接，效不更方，继予调枢、转枢为治。

    处方：桃仁泥15克，杜红花10克，干生地黄10克，西当归10克，炒赤芍12克，大川芎10克，北柴胡10克，玉桔梗8克，炒枳壳10克，炙甘草10克，川牛膝10克，14剂。

    按 案1患者有嗳气腹胀，食入胀加，口苦，夜寐多梦，脉弦细诸症，主诉看似繁杂，然无外少阳、少阴转枢失责，复加少阳相火客气为病，属“血府逐瘀汤”病机主治，故能枢机得转，药到病除。案2为顽固性失眠患者，本病属中医“不寐”范畴，前医多用重镇安神、养血安神诸方不效。见症有“口苦”、“脉沉小弦”等，仲景论少阳证，有“但见一证便是”；其二，患者有四末发凉，乃阴阳气不相接，少阳、少阴之枢机不利，不能转枢司开阖；三者，时值五之气少阳相火主病，阳明不阖，阳不入阴；三者相合与“血府逐瘀汤”病机相谋，故能应手而愈。王清任在《医林改错》“血府逐瘀汤所治症目”之“不眠”载：“夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神。”当知王氏不欺我也。

    血府逐瘀汤为转枢良方

    顾植山临证善于运用运气学说“开阖枢”理论阐述病机，认为自然界及人体之阴阳气化运动，终不离“开阖枢”，枢者，枢机、枢要也，枢主上下、 内外之间，舍枢不能开阖。

    顾植山认为，自然界的阴阳不是静态的比对。教科书讲“上为阳，下为阴，外为阳，内为阴”，这是一种静态的、空间的比对，而太极阴阳是一种具有盛衰变化周期的节律运动。古人将自然界阴阳气的盛衰变化理解为一种周期性的离合运动，一开一合，一阴一阳，是一个离合运动，又叫做开阖、捭阖。《素问·阴阳离合论》云：“圣人南面而立，前曰广明，后曰太冲；太冲之地，名曰少阴；少阴之上，名曰太阳；……广明之下，名曰太阴；太阴之前，名曰阳明；……厥阴之表，名曰少阳。是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢；……三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”（见下图）

    三阳之开、阖、枢，为什么太阳为开，少阳为枢，阳明为阖？从上面图式中可以看到，太阳在东北方，冬至过后，正是阳气渐开之时，故为阳之“开”；阳明在西北方，阳气渐收，藏合于阴，故为阳之“阖”；少阳在东南方，夏至太阳回归，阴阳转枢于此，故为阳之“枢”。三阴之开、阖、枢同理：太阴在西南，夏至以后，阴气渐长，故为阴之“开”；厥阴居东向南，阴气渐消，并合于阳，故为阴之“阖”；少阴在正北方，冬至阴极而一阳生，故为阴之“枢”。

    气化失常，百病始生

    从“开阖枢”看少阴为阴之“枢”、少阳为阳之“枢”，然“六经”不是经络而又不离经络，从经络学说分析，少阴为枢者，手少阴心经，内合包络，下藏脾土，足少阴肾经，上济肺金，下生肝木，故少阴可为此二经转枢。少阳为枢，手少阳三焦，内主膈膜，外主腠理，足少阳胆经、会手少阳三焦经至眼下，下行胸中，过膈肌络于肝、属于胆，接足厥阴肝经。顾植山认为，三焦者乃全身之气聚焦之地，内外出入之气，上下升降之气均赖三焦枢机。

    因少阴少阳为全身气化运动的枢纽，故而治病重视少阳、少阴之枢也不言而喻。若少阳失却转枢之责，气机升降失调，如《素问·六微旨大论篇》言“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危”，少阴转枢出入失责，则阴阳气不相接。转“枢”不利，气化失常，百病始生。

    了解了气化“开阖枢”理论后，若从运气“开阖枢”理论阐述方解，别有蕴意。血府逐瘀汤实由四逆散，桃红四物汤和桔梗、牛膝组成。其中四物汤补血活血，主治少阴，四逆散疏肝理气，主治少阳，桔梗、牛膝，一升一降，升降相因，重在调畅气机。纵观全方，气血阴阳同调，治气、养血之功多于活血化瘀，确为少阳、少阴转枢妙方。

    经有“久病多瘀”之训，叶天士《临证指南医案》也说：“凡经主气，络主血，久病血瘀”，病久气血阴阳失调，运血乏力，血滞于经；或久病气机逆乱，“气有一息之不通，则血有一息之不行”，王清任确实是从临床实践观察而来，从“血府逐瘀汤所治症目”记载看，有头痛、胸疼、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、瞀闷、急躁、衣睡梦多等多种病症，病案记载朴实，包括用药几剂收效都如实记载。王清任未从运气“开阖枢”理论阐述方解，而其本身对该方方解阐述不详，为后人运用和探讨其组方思路，留有发挥余地。

    我们从运气“开阖枢”理论阐述其方义，认为其确实是一首很好用、适应症很广的方子，旨在抛砖引玉，其组方思路、方解及其适应症值得大家更进一步讨论。
 

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