急性冠脉综合征“络风内动”学说探讨

  急性冠脉综合征(ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破溃。继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，属于中医学“胸痹”、“真心痛”、“厥心痛”等范畴。古今文献对其进行了大量的论述，笔者在总结历代医家治疗胸痹心痛经验的基础上，认为“络风内动”乃ACS的基本病机，并以祛风除湿联合益气活血法治疗，临床疗效比较满意．现对该理论探讨如下。
1 ACS的西医发病机制
  现代研究表明，易损斑块的进展和破裂导致的血小板聚集和血栓形成是急性心血管事件的病理学基础   ，而动脉粥样硬化斑块由稳定变为不稳定，与炎症反应、血管内皮损伤、氧化应激等密切相关，且彼此相互影响，共同加剧病情的进展，尤以炎症因子为近年来的研究热点。例如：高敏C反应蛋白作为心血管疾病的独立预测因子，可直接促进动脉粥样硬化并加剧斑块的不稳定性   ；ACS患者血浆脂蛋白相关磷脂酶A：及血小板活化因子浓度明显增高，结合本病发病机制，表明二者有可能成为ACS新的干预靶点   ；冠心病患者ACS的发生也与血清MMP-9、MMP-2的高表达有关 。此外，还有新碟呤 、CXC趋化因子配体-16   、干扰素一Y 等均与ACS的发病机制相关。
2中医学对ACS病因病机的认识
    中医学对胸痹心痛病因病机的认识，经历了一个由浅入深、逐步完善的过程。隋唐以前多以外邪发病学说为主；以后则逐渐重视内虚发病。多数医家均强调其病机关键在于先有虚，而后受外邪所客而发病；至明清时代．除更进一步补充风寒湿热以及瘀血等邪引发该病外．“痰饮”在胸痹心痛发病中的作用也开始受到重视。在此基础上，现代医家的观也各有不同。郭维琴教授   认为，胸痹心痛乃气血阴阳不足在先。继而痰瘀形成，闭阻心脉；或情志异常，进而气机不畅，瘀阻脉络，不通则痛，故而气虚血瘀为本病基本病机。陈可冀
教授   提出胸痹心痛“因瘀化毒。瘀毒互结”的病因病机学说。邓铁涛教授   提出了胸痹从脾至心，从痰至瘀的发生发展过程，着重从脾胃后天之本人手，强调对脾、对痰进行论证。
    综合古今各医家的论述，加以概括，大多认为气虚、血瘀、痰浊、寒凝等病理因素与胸痹心痛的发生发展有关。但从发病特点及临床表现等方面推论，“络风”与其发病也有密切关系。
3“络风”与ACS的内在联系
3．1 ACS属络脉为病  《黄帝内经》首先提出络脉的概念，并初步论述其分布和病理生理特点。其中《素问•缪刺论》日“邪客于足少阴之络，令人卒心痛”，指出邪客络脉，心络受损可致心痛”。后世张仲景、巢元方、叶天士等均对其进行了拓展运用，尤其《诸病源候论》一书明确指出“心为诸脏主而藏神，其正经不可伤，伤之而痛为真心痛，朝发夕死，夕发朝死……若伤心之支别脉络而痛者，则乍间乍盛。休作有时也……其久心痛者，是心支别络为风冷邪热所乘痛也，故成疹不死，发作有时，经久不瘥也”。《医学入门》进一步指出“厥心痛，因内外邪犯心之包络，或他脏犯心之支络”。这些论述均说明了局部心之络脉气血功能失调、心失所养，可导致ACS的发生，从而为胸痹心痛属络脉为病提供了理论依据。时至当代，吴以岭教授   创新性地提出适用于心、脑、周围血管等不同疾病的“脉络一血管系统病”概念，认为不断演变的络脉瘀阻/动脉粥样硬化，络脉绌急／血管痉挛，络脉瘀塞／血管堵塞或闭塞，成为“脉络一血管系统病”发生发展的关键病理环节。基于以上观点，笔者认为痰浊、瘀血等有形病理产物阻于心络，形成动脉粥样硬化斑块，并逐渐使其变为不稳定，是导致ACS的发生的原因之一。
3．2风与ACS
3．2．1  内风形成  内风形成的原因较多。其中肝阳化风、火热生风、血虚生风、阴虚风动均已得到普遍认可，在此不作赘述。追溯文献，也不乏对湿热生风、气虚生风及阳虚生风的记载，可见多种致病因素都可以导致内风的形成，如若兼有外风侵袭，引动内风，更会引发疾病的发生。(1)湿热生风。《素问•至真要大论》日“诸痉项强，皆属于湿”。说明湿邪可以生风，导致痉证。《丹溪心法•中风》曰“湿土生痰，痰生热，热生风也”。提出了湿热生风的理论。《本经续疏》中同样记载“湿者，阴之淫气也。阴淫则阳不化而为风”。这些均构成了“湿热生风”的理论依据。而在现代临床中也已证明肥胖是导致ACS的重要危险因素之一，且中医学也认为“肥人多痰湿”，痰湿久蕴，更易化热生风。(2)气虚生风。《伤寒论》指出“治风虚头重眩苦极……暖肌补中益精气”，充分体现了补中益气之法治疗“风虚头重”的思想。盖
脾胃为后天之本，气血生化之源，正如《脾胃论》中言“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气”。气的生成除禀受于先天之精外，主要来源是脾胃化生的水谷精微。脾胃虚弱则气不足，然脾病可传肝，土壅木郁而肝阳化风。清末名医王旭高治风推崇“暖土御风”、“培土宁风”二法，更可以从治疗上佐证“气虚生风”的理论。(3)阳虚生风。《灵枢•经筋》谓“经筋之病，寒则反折筋急”。《素问•至真要大论》云“诸寒收引，皆属于肾”。“反折筋急”即风动之象，而“寒”、“诸寒”代表内寒与外寒，外寒指六淫之寒邪，内寒则源于阳虚阴盛。《伤寒论》记载“身喟动、振振欲擗地者，真武汤主之”，真武汤是温阳的代表方，而条文所描述的病症表现也恰恰具有“风动”特点。再者，乌头赤石脂丸证之“心痛彻背，背痛彻心”，则既有痛势剧烈且筋脉挛急不舒之态，又属急病暴病之状。《内经》云“诸暴强直，皆属于风”，因此本证亦可归于“阳虚生风”的范畴。由此，笔者认为此邪实所化之风或正虚所生之风均属“络风”。风动则可发病。
3．2．2外风引动内风  《诸病源候论•心痛病诸候》日“心痛者，风冷邪气乘于心也”，表明风冷邪气乘于心，致心络阻滞或心络痉挛，可卒发心痛。《杂病源流犀烛•心痛》亦日“心痛引背多属风冷”，明确指出风邪人侵是心痛发病的重要因素。《太平圣惠方》又言“夫卒心痛者，由脏腑虚弱，风邪冷热之气，客于手少阴之络”。张治祥   也认为在内伤劳损的基础上感受外风，是内伤杂症发病的重要特征之一。
3．3 ACS发病特点类于风邪  ACS呈阵发性、突然发作、部位多变的特点，发作时疼痛或在心前区．或放射至左肩部、后背及上腹部等．心电图ST-T呈现“动态演变性”，冠脉造影结果亦为多样性。ACS具有风邪“善行而数变”的基本特征。另外，《素问•太阴阳明论》日“伤于风者，上先受之”。心居于上焦，为阳中之阳。且风性轻扬，易袭阳位，更易犯心。
    至此，笔者提出：ACS病位在心络。病因为风寒内侵、饮食不当、情志失调和年老体虚等；病机属血瘀痰浊，郁蒸腐化，凝聚成毒，化热生风；或年老气虚。久病入络，络虚风动，此热化之风和络虚之风皆属于“络风”，由此认为“络风内动”是其病机之一   。
4祛风通络法在ACS治疗中的应用
    基于上述ACS"络风内动”理论，笔者运用具有祛风通络，益气活血之效的络衡滴丸治疗冠心病不稳定型心绞痛，并进行了相应的临床实验研究。笔者观察到络衡滴丸可以较好地缓解不稳定型心绞痛症状、降低血脂水平和炎症反应，进而发挥了稳定易损斑块的作用   ，目前分子水平的作用机制研究正在进行中。陈茂仁等   在临床上以益气活血，疏风通络法治疗冠心病，疗效明显优于地奥心血康，更进一步验证了祛风通络法治疗冠心病具有可靠的临床疗效。
    综上所述，结合ACS的临床表现和历代医家对其病因病机的认识，以及祛风通络法治疗ACS有效的临床证据，笔者推论：“络风内动”是ACS的重要病机之一，对于临床有效治疗该病具有重要的指导意义。

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