刘铜华 郑鸿雁:中医药防治糖耐量异常的恿路与方法

葡萄糖耐量异常(IGT)是指患者的血糖值介于正常人与糖尿病者之间的一种中间状态。1999年WHO与国际糖尿病联盟(IDF)糖尿病专家委员会正式公布的IGT诊断标准是…：空腹血糖(FPG)<7．2 mmol／L，餐后2 h血糖(2 h PG)≥7．8 mmol／L，但<11．1 mmol／L。近年来，随着对II型糖尿病病因学及发病机理认识的更新，认为IGT是II型糖尿病发展中的重要阶段。因此IGT能否进展为II型糖尿病或逆转为正常糖耐量者，已成为人们关注的焦 点。目前，对于IGT患者需要进行治疗的看法趋于一致，对干预效果的研究刚刚开始。本文就中医药干预IGT的思路与方法作一简述。 1加强IGT防治是降低糖尿病发生的重要环节 目前一般公认IGT是糖尿病的前期，是发展成糖尿病的一个危险阶段。有研究表明，IGT患者每5～10年约有1／3转变为糖尿病，1／3转为正常，还有1／3仍维持IGT状态。我国每年由确诊的IGT患者发展成糖尿病的患者150万～180万。IGT患者伴有大血管病变的危险(包括冠心病、脑卒中、间歇性跛行和下肢坏疽)，肥胖、血脂异常、胰岛素敏感性降低，空腹时的前胰岛素／胰岛素比值增高。特别指出的是IGT是冠心病患病的一个独立危险因素。 由于几乎所有的糖尿病患者在发病前期都要 经过餐后IGT阶段，因此对餐后IGT患者进行干预治疗成为II型糖尿病1、2级防治的重要环节。II型糖尿病发展经过遗传易感性、B细胞受损和胰岛素抵抗、IGT、无症状糖尿病、临床糖尿病5个阶段。在这个过程中，比较容易检出的是IGT，这是由于绝大部分II型糖尿病患者表现为以胰岛素抵抗起病，为满足正常糖代谢对胰岛素的需求而出现代偿性高胰岛素血症，当B细胞分泌胰岛素功能开始减退时，最初仅在餐后出现胰岛素不足的表现， 其早期表现为餐后糖耐量减退，其后可发展至显性餐后高血糖。当发生II型糖尿病时，β细胞功能仅剩50％左右。目前我国多数患者是在临床诊断糖尿病后才开始采取措施，这时已不能对恢复B细胞功能这一过程产生影响。因此，早期对IGT人群采取干预措施有非常重要的意义。 2中西医对IGT发生机制的认识 2．1西医对IGT发病机制的认识 IGT的病因同糖尿病一样尚未完全阐明，目前认为IGT的发生与遗传易感性和环境因素有关，前者包括引致胰岛素抵抗(IR)和胰岛素分泌缺陷的基因；后者主要包括逐渐高龄、饮食结构不合理、体力活动减少、肥胖、各种,t1,N及情绪异常变化、各种应激等。其中遗传因素决定了个体对IGT的易感性，而多种环境可能是促使IGT发生的外部原因。由于遗传异质性，IGT主要是IR还是胰岛素分泌缺陷，认识不一。现认为IGT在发展为糖尿病时，是胰岛素抵抗和分泌缺陷共同作用的结果。王先令等。对IGT的病理生理进行综合阐述，认为IGT的发展与激素的分泌异常[包括胰岛素、胰高血糖素、胰淀素、瘦素以及多种胃肠激素作用能力和(或)分泌量的异常]、脂代谢异常神经系统功能改变、心血管系统变化、消化系统代谢改变、骨骼肌形态学改变及维生素代谢都可能参与了IGT的发生和发展过程。 2．2中医学对IGT发病机制的认识 中医无此病名，对其病因病机的研究散见于消渴病的文献中。《内经》中有脾瘅、消渴、消瘅名称的记载。吕仁和教授认为脾瘅类似于糖尿病前期，脾瘅发展的后果是转为消渴。孙彬认为脾气虚是IGT的重要阶段。目前中医界认为IGT属于消渴病的前驱阶段，多有脾虚、肝郁、血瘀、痰阻及脏脆等。 3中医药防治IGT的思路与方法 3．1行为干预 对IGT人群进行干预可有效降低糖尿病发病率，并且对IGT人群进行行为干预远比治疗糖尿病更容易、有效，花费也更少。中医在防治消渴病(糖尿病)方面积累了丰富经验，对治疗IGT有重要参考价值。 3．1．1 中医饮食疗法：消渴病的发病与饮食失调有关。饮食失调，损伤脾胃，不仅可致消化不良，食积日久还可郁而化热，聚湿生痰，甚至影响气血流通，成为诱发和加重糖尿病的因素。合理的饮食治疗方案既可使患者获得较为全面的营养，提供全天基本能量消耗而又不增加胰岛β细胞的负担。 3．1．1．1饮食规律：定时定量饮食，可以维持气血阴阳的平衡。对食量的要求是既不“太过”，也不能“不及”，这两种情况都是饮食所忌。提倡少食多餐，切忌贪食。 3．1．1．2合理搭配：粮食、肉类、蔬菜、果品等合理搭配，才能更好地补益精气血津液。 3．1．1．3谨和五味：不同的食物其性味不同，归经不同，如“酸入肝、苦入心、辛入肺、甘入脾、咸入肾”等。正确服食五味，可以增补相应的五脏之气，五味偏嗜，五脏营养失调，阴阳失衡，就会发生疾病。 3．1．1．4饮食清淡：糖尿病患者饮食更宜清淡。 上述中医饮食疗法的见解，内涵更广泛，也更直观，但缺乏西医平衡膳食的精确性。饮食控制应做到“三定”，即定量、定时、定餐次。食物品种多样化，要做到荤菜素菜兼顾、粗粮细粮搭配，不偏食、挑食。饮食结构要合理，做到碳水化合物、蛋白质、脂肪摄入比例适当，食盐量不宜过大。20世纪80年代，Polonsky等提出II型糖尿病是与进餐相关的疾病．餐后胰岛素分泌模式异常导致餐后高血糖，引发II型糖尿病。高糖一低纤维饮食又促进了糖尿病前期患者向II型糖尿病进展。因此控制饮食对餐后IGT转归非常必要。 3．1．2中医运动疗法：适当运动是防治糖尿病的有效措施之一，中医对运动的时间、程度和方法有独到的认识。 3．1．2．1运动有时：隋·巢元方《诸病源候论》提出，消渴患者应“先行一百二十步，多者千步，然后食。”《外台秘要》亦强调：“食毕即行走，稍畅而坐”，主张每餐食毕，出庭散步。说明适当运动是防治糖尿病的有效措施之一，这与现代医学的认识是完全一致的。 3．1．2．2运动有度：运动要遵循适度运动、因人而异、循序渐进、持之以恒的原则。运动健身时不可过劳，否则会损伤脏腑精气，诱发疾病。适度的活动对防治糖尿病有积极的作用。对于消渴病的运动强度应在医生指导下循序渐进。“以不疲劳为度”，“不能强所不能”。特别是对严重缺乏胰岛素的患者及合并冠心病、肾病者，应该限制活动量。 3．1．2．3运动多样：在运动形式上可多种多样，通常采用太极拳、太极剑、保健气功等传统健身法，这是根据中医的阴阳、五行和经络脏腑学说，以及相应的导引、行气、存思、内丹技术，建立的“动中求静、静中求动”协调身心的演练功法。通过运动健身法可以舒筋通络，形神兼备；调和气血，充实脏腑，壮内以强外；动而生阳，静而生阴，阴阳平衡。也可采用散步、快速行走、健身操、滑冰、游泳、老年迪斯科等运动方式。 现代医学研究表明，糖尿病患者适当的运动可以增强外周组织对胰岛素的敏感性，减少胰岛素抵抗，降低血糖；改善脂质代谢和减轻体重；使高血压、高血脂、动脉粥样硬化，肥胖等得到改善，预防或控制并发症的发生和发展；增强机体的免疫功能，消除应激状态，增强社会的适应能力。 3．1．3中医心理疗法：中医认为情志失调、五志化火与消渴病的发生发展有密切关系。精神刺激、心态不稳、不良的心境是疾病发生的重要诱因，对疾病的发生、发展、治疗、预后至关重要。现代医学亦认为精神波动易致肾上腺素及肾上腺皮质激素分泌增多，交感神经兴奋性升高，导致血糖升高、血管收缩。因此，消渴病高发人群和消渴患者应首先树立正确的人生观，特别是有家族倾向的人群和肥胖超重的糖尿病高发人群，要正确对待疾病，未病先防，已病防变。可早期就诊检查，做到早期发现，早期诊疗。首先要树立战胜疾病的信心，保持心情舒畅、乐观，既不要忽视本病的发生、发展，也不要对疾病过分担心而焦虑不安，应增强治疗信心。其次应该避免精神紧张，自我克制，喜怒哀乐要有节制，尽量保持情绪稳定，避免刺激和过度兴奋因素，保持平静。 此外，调整生活方式，戒除烟、酒不良嗜好、改善睡眠及减肥，亦可降低IGT人群的糖尿病发病率和并发症发生率。 3．2中药调理 在IGT患者中，部分表现为典型的口渴多饮、多尿或多食，但大多数仅有乏力、头晕等不典型症状或并无明显症状，而且血糖并未达到糖尿病的诊断标准。西医有时采用小剂量的二甲双胍或糖苷酶抑制剂进行干预治疗。中医的辨证求本更能从整体出发来调整患者的代谢紊乱以及促进内分泌的改善，从根本上阻断IGT发展为糖尿病以及进一步引起心血管疾病的危险。根据患者现有的症状以及舌脉等表现，对其进行辨证分析，一般可见阴虚热盛、气阴两虚、阴阳两虚等证型，随证可选用相应的方药进行治疗。除按常规辨证施治以外，更重要的是必须在辨证的基础上适当结合辨病。 在IGT与中医辨证分型的关系方面，陆源源等研究认为，IGT者多表现为脾虚湿阻，且脾虚湿阻者的胰岛素明显升高，提示脾虚可能是导致胰岛素功能障碍，诱发高胰岛素血症、胰岛素抵抗，从而导致糖代谢异常的始动原因。 中药干预IGT效果显著，如周卓宁用金芪降糖片(黄连、金银花、黄芪)配合饮食及运动治疗IGT，总有效率为79％。姚政等观察糖衡l号(生黄芪、玉竹、黄精、玄参、生地、女贞子等)对IGT进行药物干预的临床疗效，结果：治疗组(饮食控制+运动锻炼+糖衡l号)22例，1例发展为糖尿病，IGT 10例，糖耐量恢复正常11例。两组相比，具有显著性差异。韩瑞英等对15例单纯性肥胖IGT患者采用糖肾康(黄芪、山药、茯苓、枸杞子、玉竹、石斛、麦冬、玄参、川芎、益母草)治疗并追踪观察结果显示：糖肾康能恢复IGT患者的正常食欲，利于饮食控制治疗，以降低体重，改善IR，从而达到防止或延缓IGT向糖尿病发展。曾永红等¨引以六味地黄胶囊配合饮食及干预治疗IGT患者并观察18个月，治疗组无人转为糖尿病而仅以饮食及运动干预治疗的对照组则有16．4％(5／99)的患者由IGT发展为糖尿病。熊曼琪等研究表明，加味桃核承气汤可提高II型糖尿病大鼠靶细胞对胰岛素的敏感性和反应性，即可使受体后胰岛素抵抗减轻，但不能使之完全逆转。有文献报道葛根芩连汤可降低空腹及餐后血糖，改善胰岛素抵抗，使IGT向糖尿病的发展延缓。 3．3慎重使用西药 在IGT期血糖仅轻度升高，一般经行为干预和中药调理多可恢复正常，此期若用西药进行药物于预虽疗效显著，但在治疗过程中不能忽视药物的副作用，如磺脲类药物可引起低血糖，还能增加IGT患者的体重；二甲双胍有食欲减退，腹部不适或腹痛腹泻等胃肠道反应；拜唐苹(a-糖苷酶抑制剂)有轻度腹胀腹泻的副作用。因此，应慎重使用西药。另外，有些药物价格较高，加重了患者的负担。而中药副作用少，注重整体调节，趋向个体化，加减运用灵活，价格低，综合益处多。 4中医治疗IGT的优势及前景 IGT是单纯使用中药有效的优势病种。IGT是糖尿病发病前期的“亚健康状态”，早期干预治疗可明显降低糖尿病的发病率。IGT是多种因素综合作用的结果，现代医学对单因素所致疾病的治疗上有独到之处，但对复杂的多因素、多系统疾病的治疗暂时鞭长莫及，而这方面却是中医药之所长。中医药从整体观念出发，辨证施治，有独特的疗效。特别是对占85％的亚健康状态的人群，现代医学无特效疗法，中医药可从多系统、多器官、多靶点有效调节机体的功能紊乱，发挥防治疾病、提高患者生活质量的作用。西药对IGT患者进行药物于预疗效显著，但在治疗过程中药物的副作用也不能忽视，而中药副作用少，注重整体调节，趋向个体化，加减运用灵活，综合益处多，适合长期治疗，中医药对糖尿病并发症的治疗报道较多，但对IGT的干预治疗甚少，故研究开发中药干预IGT是一个广阔的领域，前景光明，值得研究。

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