朱文锋 甘慧娟:证素项目的筛选提取

古今论著中所提出的证素概念有120项左右，对这些证素概念，应根据证素的基本特征，文献资料，临床实际需用，证素要精，约定俗成等原则，对其进行分析辨别，从中筛选出统一、规范的证素项目。 　　证素的特征和确定证素的原则 　　1．根据证素的特征而确定证素。证素指辨证所确定的位置和性质，是构成证名的基本要素，症状不能作为证素。证素具体诊断单元，纲领性的类证概念不是证素。 　　2．证素设定要满足临床辨证的实际需要。当代中医辨证诊断经常用到的病位、病性概念必须设立，证的本质确有不同者，其证素应不相同，证的本质相同者，其证素名称应该统一。 　　3．证素要精，不宜过细。辨证要素应体现“要”，证素越少越便于临床掌握，提取公认的特征性证素，各证素概念名异而实同者应该合并。 　　4．证素的确定应遵循约定俗成的原则。历来都公认而无分岐之证素，或多数主张设立且合理者，可以确定。只有少数医家提出，或理由尚不充分而有分岐意见者，暂不确定。 　　5．明确规定各证素的特征及相互间的重叠涵盖关系。如证素“下焦（少腹）”是特指非肾、膀胱、胞宫等病位的下腹部病变。 　　6．所有证素都必须符合中医学的基本理论，尊重中医辨证的内在规律与特点，符合建立辨证统一体系的要求，符合划分的标准必须统一等分类学原则。 　　不合证素特征者不宜列为证素 　　里[内]、脏、腑、上、中、下、三焦、阴部、阳部，虚、实、阴、阳、气、血、气实等，在辨证中均属于纲领性、较笼统、可以再分的“类”概念，而不是具体的诊断单元，辨证不能只辨到“类”为满足。 　　六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证中，所说各“证”的概念，不能作为证素。因为证素是不能再分的具体诊断单元，而太阳证、阳明证……，以及太阳经证、太阳府证，气分证、血分证……，上焦证……，其所指实际多是一类证，并不是一个具体的证，即每一证中包含若干具体证素，如所谓太阳病，实际就常有太阳中风证、太阳伤寒证等，所谓气分证实际包含肺热炽热证、热拢胸膈证、热结肠道证等。同时，这三种辨证方法的一个重要目的是说明外感病变浅深轻重的传变趋势，即具有如卫分→气分→营分→血分传变的特点，这要从疾病的全过程中体现，而不是“证”所说的疾病中“当前阶段”的机体整体反应状态，因而不是证素。 　　对未形成共识病位证素的辨析 　　三焦：上焦一般是指肺、心、胸膈的病变，中焦一般指脾、胃的病变，故均不宜另设，否则就有可能导致病位诊断的岐化。 　　膜原：膜原为病位，吴又可已将其归于半表半里，故可不另作为证素。 　　血室：李克绍认为血室当指子宫为妥。所以“热入血室”的实际内容可用“胞宫血热”替代。 　　冲任：冲为血海、任主胞胎，是从经脉角度言其与冲任有关，而胞宫为直接蓄泄经血、受孕育胎的处所，故证素有胞宫即可，不必另列冲任。 　　阴分：病处后期，热毒未清而肝肾阴津受损，辨证应明确肝、肾、阴虚、热毒等具体证素，而不宜以笼统的“阴分”作为证素。 　　头、清窍、髓海、腰、四肢、胸（中）、腹中、肠间、丹田、（口）唇、舌、心脉、脑络、督脉、带脉、手太阴肺经……等病位概念，或因过于具体，或是仍显笼统，或与疾病定位有关，或对诊疗无特定意义，或与其他病位证素难以区分，故均可不作为共性证素。 　　对未形成共识病性证素的辨析 　　情志：七情内伤实际也是“邪正相互作用”的结果。怒则气上主要表现为阳亢，思则气结的本质就是气滞，且怒伤肝证、怒则气上证等证名似觉欠妥，因而情志异常暂可不作为证素。 　　燥屎、结石：与水、痰、瘀血、脓等同类，均为病理产物，确可列为证素。但提出的医家不多，故暂可不列，待形成共识后再补。 　　毒：实际也是“类”概念，如有寒毒、火毒、湿毒、痰毒等，临床并无孤立的“毒”的证候，而寒毒与寒、火毒与火[热]等的表现则又无明显区分。蛇毒、麻毒等往往是与诊病有关，对辨别证素并无特征性意义。因此，“毒”虽可作为病因，但难以作为辨证的证素。 　　动[出]血：如同盗汗、腹泻，是病变的现象，是证候，不是证素。 　　气逆：是由多种原因导致的呕、恶、喘、咳等症状，辨证则要求其原因，故不宜作为证素。 　　通过筛选而拟设定的证素项目 　　对古今所提出的约120项证素概念，通过以上分析筛选，可初步提取出规范的共性证素50项。 　　病位证素19项：心、神（脑）、肺、脾、肝、肾、胃、胆、小肠、大肠、膀胱、胞宫、胸膈（上焦）、下焦（少腹）、表、半表半里、经络、肌肤（皮肤、肌肉）、筋骨（关节）。 　　病性证素31项：（外）风、寒、暑、湿、（外）燥、火（热）、痰、饮、水停、虫积、食积、毒、脓、气滞、气闭、血瘀、血热、血寒、气虚、气陷、气不固、气脱、血虚、阴虚、亡阴、阳虚、亡阳、精（髓）亏、津（液）伤、阳浮、阳亢、动（内）风。 　　五官专科病位9项：目——肉轮、血轮、气轮、风轮、水轮，耳，鼻，咽（喉），齿（龈）。 　　待定或暂作特殊者9项：气逆、喜、怒、忧思、悲、惊恐，燥屎、结石、毒。

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