赵颖 熊旭东:感染性疾病之中西医认识差异

自古以来，感染一直威胁着人类健康与生命，人类与之长期进行着不屈不挠的斗争。迄今为止，感染依然是人类致死和致残的主要原因之一，其已经成为当今全球面临的一大难题，愈来愈受到医学界的关注，一些已知和未知感染病的不断暴发流行，给人类带来极大危害。如SARS、禽流感、艾滋病等的出现使我们不寒而栗。那么现代医学与传统医学两大医学理论体系对此是如何认识的呢? 1 现代医学认识 现代医学对感染的认识是从显微镜了解细菌开始的。将感染(infection)定义为病原微生物(包括病毒、细菌、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等)对人体的寄生过程。感染性疾病，即感染病，泛指一切由病原微生物和寄生虫感染人体后所引起的疾病，它包括了传染病和寄生虫病。 感染是微生物与机体相互作用的一种生物学现象。从微生物侵入人体起，便开始了相互交涉、斗争和适应的过程。按“战争”说，微生物与人体斗争的结果不外两个：一是微生物战胜宿主，二是宿主战胜微生物，前者标志着微生物和宿主的终结，后者则常表现为微生物一时的压抑而非彻底消灭。最适应的关系是共生关系，感染的发生即是共生关系遭到破坏的结果。 大多数微生物要成为感染致病物引起感染发病，首先必须能附着到宿主细胞的表面，粘连到宿主细胞的受体之上，这是致病微生物侵入细胞内的先决条件。多数感染致病物在黏附成功后，机体就会调动自身的免疫系统，各种吞噬细胞，淋巴系统会主动与入侵的微生物进行战斗，处于一线的淋巴结会发生炎性反应，在局部产生的炎症反应表现为红肿热痛以及相应的功能障碍，这是机体的防御和应急反应。当病原微生物一旦通过宿主的天然屏障进入血管或体内的正常环境中，就必须面对宿主更强大而完善的非特异性和特异性免疫应答。机体与病原微生物始终处于一个不断平衡、不断斗争的过程之中。当病原微生物数量够大或(和)毒力够强，合并机体免疫力低下时，致病原就会通过淋巴结，经淋巴管道入血繁殖，并释放毒素，引起初次菌血症或病毒血症，并可播散及远处器官或引起全身多系统的感染。感染的中毒症状可表现为：高热、寒颤、头痛、乏力、食欲不振、恶心、呕吐、心慌憋气、腹痛、腹泻、全身酸痛无力、烦躁、意识障碍等等，有时还可同时伴有不同类型皮疹，如斑疹、丘疹、疱疹和荨麻疹等。单核一巨噬细胞系统在致病微生物及其代谢产物的作用下，还可出现充血、增生等反应，表现为肝脾肿大等。如果机体斗争失败，感染未能得到有效控制，将出现败血症、感染性休克、弥散性血管内凝血、多脏器功能衰竭等更严重的临床表现。 近些年来，由于历史时代的变迁，生态环境的变化，人类疾病谱的改变，现代感染类型也发生了很大的变化。主要有以下特点：(1)以往单纯细菌感染或单一致病菌感染向协同感染(如需氧菌、厌氧菌、细菌L型等协同感染)或复合感染(如细菌与支原体、衣原体等复合性感染)方向发展。(2)由于长期、广泛应(滥)用抗生素，细菌对抗生素耐药的情况愈发严重，医院内多重细菌引起的难治性感染、难治性发热摆在了我们的面前。(3)菌株变异、种群变迁是抗生素滥用、细菌耐药引发的后遗效应。外源性的革兰阳性菌的逐渐减少，取而代之的是MRSA、MRCNS；内源性的革兰阴性菌的逐渐增加，以正常菌群、条件致病菌为主；细菌L型生成越来越多。(4)内源性感染或者机会性感染占主导地位。传统观念的致病菌(如金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、溶血性链球菌等)引起的外源性感染已明显减少，取而代之的是以往习惯认为不致病的机体“正常菌群”或“条件致病菌”(如埃希氏菌、克雷伯氏菌、肠杆菌、沙雷氏菌、非发酵菌等)引起的内源性感染或机会性感染为现代感染性疾病的主要类型。这些除与抗生素滥用有关外，还可能与长期大量放化疗、激素、免疫抑制剂的使用，导致机体免疫功能低下，以及现代各种侵入性诊断、治疗技术的广泛应用等医源性因素有关。 2 中医学认识 如果说现代医学对感染的认识是从显微镜了解细菌开始的，那么传统医学则是从瘟疫的流行开始。 中医古代将由病原微生物(细菌、病毒等)感染致人发病，且具传染性、流行性的一类疾病，称之为“外感热病”、“伤寒”、“温病”、“温疫”、“时行病”等等。疫病的流行推动了中医学术的发展。早在两千余年前《黄帝内经》中就记载：“五疫之至，皆相染易，无问大小，症状相似”。东汉张仲景，目睹“余宗族素多，向余二百。建安纪年以来，犹未十捻，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七”的惨象，其勤求古训，博采众方，结合《内经》和临床经验，著成了《伤寒杂病论》，伤寒建立的六经辨证体系奠定了中医外感病的辨治基础，是应用于感染性疾病最早的证治纲领。以后的温病学说均在此基础上发展起来。明代崇祯辛已年(1641年)，山东、河南、河北、浙江等省疫病流行，吴又可推究病情，悟出疫病的病因：“非风非寒，非暑非湿，乃天地间别有一种异气所感”，并把祛邪作为治温疫的第一要务，已很接近现代医学传染源的认识和治疗思想。清代温病学派崛起，伤寒与温病、新感与伏气、温病与温疫学术的争鸣，为防治感染性疾病提供丰富的理论与经验。以叶桂、吴瑭为代表的温病学家，创立卫气营血和三焦辨证，是指导中医治疗感染性疾病的又一重大贡献，极大地丰富了中医外感热病学。从《内经》有关热病的论述到温病学说的形成过程，是一部中医学同感染病斗争的历史。 中医学认为感染性疾病的病因有六淫邪气(风、寒、暑、湿、燥、热(火))及厉气、毒邪等。厉气是一类具有强烈传染性的外邪。毒邪是六淫邪气蕴结不解或邪气亢极的表现。另外，饮食不节以及体内的一些病理产物如结石、瘀血、水湿痰饮均是诱发或加重感染性疾病的致病因素。 中医学对感染性疾病的发生、发展和转归等演变规律的认识，随着医学发展，医疗实践经验的不断积累，逐步深化。从《素问·热论》“伤寒一日，巨阳受之、…二日阳明受之……三日少阳受之……”至东汉未年张仲景的《伤寒杂病论》以六经分证论治疾病，以及后世温病学的崛起，创立和发展的卫气营血和三焦辨证理论体系等，从不同侧面揭示了外感病的病理演变规律。六经辨证理论、卫气营血学说、三焦学说对于指导感染性疾病的认识具有极为重要的意义…。 2．1 六经的病理演变过程六经，即太阳经、阳明经、少阳经(三阳经)、太阴经、少阴经、厥阴经(三阴经)，是外感热病过程中对疾病的部位、性质、机体的反应能力等高度综合概括而成的六种证。六经病证重在反映以外感风寒邪气引起的一系列病理变化及其传变规律。一般来说，发病初期、中期，正气较盛，抗病力强，正邪斗争剧烈，多为表、热、实证，为三阳证；中期和后期，正气虚衰，抗病力减弱，正不胜邪，多为里、虚、寒证，为三阴证。 2．2 卫气营血病理演变 主要为温邪(包括风热病邪、暑热病邪、湿热病邪、燥热病邪、温热病邪、温毒、疠气等)侵犯人体后所表现出来的四个病理阶段。卫分证候是温邪初袭人体肌表，引起卫外功能失调的一种证候类型。主要临床表现为发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，咳嗽，口微渴，舌苔薄白，舌边尖红，脉浮数等。气分证候是温邪人里，以整体气机受郁、邪正剧争、里热蒸迫为特点的证候类型。气分证的病变较广泛，涉及部位主要有肺、胃、脾、肠、胆、胸膈等。营分证候为热人营分，营阴耗损之证。主要临床表现有身热夜甚，口干不甚渴饮，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌质红绛，脉细数。血分证候为邪气深入血分，以动血耗血为特点的证候类型。为温病的极期或后期。因热盛迫血，瘀热互结，扰及心神，故见多部位、多窍道急性出血和斑疹表现。 2．3 三焦病理演变三焦病理演变反映所属脏腑的病机及相互传变规律。上焦主要包括手太阴肺、手厥阴心包(为疾病初期)，中焦主要包括阳明胃、肠及足太阴脾(疾病的中期或极期)，下焦主要包括足太阴肾经及足厥阴肝经(多为疾病后期)。中医认为感染性疾病的发生是外感病邪在一定条件下与人体正气相互作用的结果。外感病邪是引起感染性疾病发生的主要致病因素，其侵袭人体后是否发病，或立即发病，与其致病力的大小有直接关系，其致病力又取决于病邪性质、感邪量多少、侵袭能力等因素。当然外感病邪能否侵袭人体，侵袭人体后能否发病，发病的缓急轻重等，尚取决于正气的强弱和邪正双方的力量对比。在人体正气的防御功能不足，或病邪致病力量过强而超过了人体的正常防御功能时，导致感染性疾病的发生。中医尚有“正气存内，邪不可干”(《素问·刺法论》)说法。中医还认为感染性疾病的发生还与自然因素和社会因素有关，如季节气候、地域条件、经济条件等有关。其实感染性疾病实际上是一个邪正消长的过程，正胜则邪却，正虚则邪陷。 综上，中西医对感染性疾病认识上的差异显而易见。现代医学应用现代科学的技术和方法从微观角度认识人体的结构和功能特点，准确认识疾病的本质，有针对性的对病因和局部病理生理变化进行治疗。而传统医学则更重视人的整体，讲究辨证，强调人与自然界的相互联系，重视调整机体内在的抗病能力及邪正双方在体内的消长变化，并针对疾病发展过程中的不同特点进行辨证施治。这是由中西医两个截然不同的医疗体系所决定的。然而这些差异并不是绝对的，总是异中有同，同中有异。 3 共同点(共同认识) 3．1 病名包括范围 感染(infection)一词是从传染转化而来。感染与传染在过去一段时间英文都叫in—fection，过去译成“传染”。因此传染病也叫“infectiondisease"。《现代感染病学》一书在前言中说：“在医学乃至整个生物学研究中，感染性疾病(简称感染病或感染，包括传染病、寄生虫病)是一个极为重要的课题，对其应有一个准确定义”。陈灏珠院士为该书所作的序中说：“本书还概述了‘感染’与‘传染’的关系，阐明‘传染病’是‘感染病’的一部分”。这种认识上的升华与伤寒与温病之争以及寒、温学派的统一有相类似之处。中医夕卜感热病学是在疫病大肆流行的基础上逐渐发展起来的，故而现代感染病学所覆盖的病种以及由感染引起的一系列病理变化及病理过程与《伤寒伤》和温病学说的集合相一致。 3．2 发病观中医认为外感病外因为六淫、疫病等外来邪气，外邪经皮毛或口鼻的途径入侵人体，外因只是疾病发生的条件。内因是人体正气，人体正气相对不足难以抗邪，是疾病发生的根本原因。当人体不能适应自然气候时，正常地理环境产生的六气可转化为六淫和病气，成为致病因素。甚至饮食不节、体内的病理产物如结石、瘀血、水湿痰饮也是诱发或加重感染性疾病的致病因素。这与西医学认为，感染的发生取决于病原微生物的种类、生物学性状，以及机体的免疫状况和人体所处的环境，这一观点有着异曲同工之妙。 3．3 疾病的演变规律当病原体(外邪)侵入机体后，机体产生的相应的一系列病理变化有一定规律可循，对于这种客观规律的认识，伤寒论认为是按六经相传(太阳→阳阴→少阳→太阴→少阴→厥阴)；温病学说则认为是按卫→气→营→血相传；西医学则认为病原体侵入机体后会产生局部炎症反应和感染性全身炎症反应，疾病的发展大致经历了前驱期、发病期、恢复期或转为慢性期，衰竭期、临终前期。中西医这种认识上的差别都从不同的侧面揭示感染性疾病(外感热病)具有从启动→高潮→恢复或转为慢性的共同的动态变化规律。 3．4 临床表现两者共同的动态变化规律，使得临床表现也有所重叠。卫分证、太阳经证，前驱期其临床表现为类似感冒的一组非特异性症候群，包括不同环节及气候条件下的感冒、流感，各器官系统感染的早期阶段及某些轻型不典型病例。气分证是发热与各器官系统的特异性症状及体征的组合，涵盖了所有器官系统(感染)的典型临床表现。营分证的特点是除高热之外，以神志障碍，斑疹隐隐或见斑疹出现为其特点，血分证除了以上表现外，则以出血为其特点，这些病症均符合败血症、DIC的临床表现，当败血症引起感染性休克时又与亡阴、亡阳相类同，诸如此类，等等。 4 结语 当然，中西医两个不同的理论体系，它们对于感染认识上的差异最终反映在药物治疗上。中医认为感染是因毒邪内侵、正气虚损所致，感染性疾病的演变过程也就是一个邪正交争的过程。其治疗原则既重视祛邪，又注重扶正，这是中医临床整体观的体现。而西医的微观理论则更将重点放在消灭致病因子上，目前提供免疫支持的药物方法较有限。大量疗效快、抗菌作用强的抗生素、抗菌药物的开发创新，使得人类治疗感染性疾病取得了举世瞩目的成绩，但同时又由于抗生素的广泛的运(滥)用，致使人体正常的菌群失调，二重感染以及耐药性不断的增加，从而诱发新一类的感染性疾病。祖国医学早有“邪之所凑，其气必虚”，“正气存内，邪不可干”的观念，中医中药抗菌抗病毒不仅仅是能抗病原体，提高机体免疫力亦是抗感染的重要途径。现代病原体的快速变异性的特性，给科学研究带来许多难题，如何发挥中医审证求因、辨证施治的优势，与西医的微观辨病理论相结合，共同对抗感染性疾病是我们今后的研究方向。

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