季建军:慢性充血性心力衰竭从“后天之本"论治探讨

慢性充血性心力衰竭(以下简称心力衰竭)以胸闷、心悸、气急，甚至不能平卧、面浮肢肿等症为主要临床表现，属祖国医学“胸痹”、“心悸”、“喘证”、“水肿”、“心痹”等范畴。其发病机理主要是由于人体脏腑功能受损，阴阳气血失调，尤其是“后天之本99——脾胃功能损伤、失调，导致中焦运化失健，气机升降失常，痰浊、水湿内生，气滞血瘀、心阳不振，心脉瘀阻而戏本虚标实、虚实错杂之证。虽然历代临床医家对心力衰竭的证治有多种见解、论述，但笔者通过多年的临床实践，从“后天之本”人手，结合现代医学诊治心力衰竭，每每应手，疗效显著。不仅改善了患者的症状，而且延长了患者的生存时间，提高了患者的生活质量。因此笔者认为从“后天之本”论治心力衰竭，不仅有其理论依据， 且为大量的临床实践所证实。心力衰竭的发生、发展，不管累及何脏何腑，最终均与“后天之本”——脾胃有着密切的关系。现就“后天之本”与心力衰竭的生理、病理关系及主要临床证治问题作初步探讨。 l 理论依据 祖国医学认为，人体通过经络将五脏六腑、四肢九窍联属而形成一个有机的整体。正如《灵枢·经脉》篇云：“脾足太阴之脉，起于大指之端，……人腹属脾络胃，上膈，挟咽，连舌本，散舌下，其支者，复从胃，别上膈，注心中。”又如《素问·平人气象论》篇日：“胃之大络，名日虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。”由此可知，脾胃与心通过络脉相连，从而两者在生理上相互依赖，在病理上相互影响。 1．1 在生理上脾胃与心的关系 脾胃位于中焦，在膈膜之下，与心通过络脉相通。具有主运化、升清、统摄血液及主通降、受纳腐熟水谷之功能。机体生命活动的持续和气血津液的生化，皆有赖于脾胃运化、腐熟水谷精微。正如《脾胃论·脾胃虚实传变论》所云：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。”再如《灵枢·玉版》篇日：“人之所受气者，谷也；谷之所注者，胃也，胃者，水谷气血之海也。”又如《医宗必读》所说：“一有此身，必资谷气，谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者也，故日后天之本在脾。”而心主血脉，全身血液在脉中运行均依于心脏的搏动而输送至全身。心脏的正絮搏动，中医学认为主要依赖于心气，心气充沛才能维持正常的心力、心率和心律。因此，血液的正常运行，必须以心气充沛、血液充盈和脉道通利为其最基本的前提条件。而气血的充足有赖于“后天之本99——脾胃的生化。因此，“后天之本”的健运、通调是遏制心力衰竭发生、发展的生理基础。 1．2 在病理上脾胃与心的关系 “后天之本”与心不仅生理上密切相关，而且在病理上相互影响。当脾胃受损，运化失健，通降、腐熟失司，中焦气机升降失常，从而产生水湿、痰浊、瘀血等病理产物，使血运失畅，心脉痹阻，胸阳不振，出现各种心脏的病理表现。当心主血脉失常，必然出现气机失畅，血脉瘀阻，水湿内停，从而影响脾胃的正常功能，出现脘腹胀满、纳呆、恶心呕吐等病理表现。如《证治准绳·心痛胃脘痛》日：“……胃脘之受邪，非止其自病者多；然胃脘逼近于心，移其邪上攻于心，为心痛者也多。”又如《太平圣惠方·治心痹诸方》指出：“夫思虚烦多则损心，心虚故邪乘之，邪积不去，则时害饮食，心中幅幅如满，蕴蕴而痛，是谓之心痹。”因此不管是脾胃病及心，还是心病及脾胃，其病位在心，脾胃功能受损失调是心力衰竭发生的关键。本着治病求本的原则，故心力衰竭从“后天之本”入手，是治疗的根本。 根据现代医学研究证明，(脾)胃与心血管系统均受植物神经的支配，通过不同的递质而发生不同的生理或病理变化。胃壁上有神经感受器，通过化学性或机械性的刺激而影响心血管的活动，我们在临床上也观察到心脏病患者由于饱餐、饮酒、喝浓茶、咖啡及消化不良等可诱或加重心力衰竭、心律失常、心绞痛及心电活动的改变，甚至导致心肌梗死等严重并发症。可见，脾胃受损、运化失健是心力衰竭发生、发展的根本。 2临床常用基本法则 由于“后天之本”与心脏在生理、病理上的密切关系，前贤医家均重视心病治脾、治胃。如张仲景“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心……人参汤亦主之”；“胸痹，胸中气寒，短气，茯苓杏仁甘草汤主之……”。故作者根据前贤医家的理论及经验，通过多年的临床实践，以中医辨证施治、治病求本的原则，将心力衰竭从“后天之本”论治，临床总结如下法则。 2．1 运脾益气化湿法症见胸闷、气短、心悸，动则尤甚，伴乏力肢软，口淡乏味，纳呆，脘腹痞满，大便软溏，小便短少，舌淡苔薄白，脉细。方选胃苓汤加减。 2．2 温脾活血利水法症见胸闷、气急，甚至张口抬肩、不能平卧，伴面唇青紫、四肢发绀浮肿，畏寒怕冷，脘腹胀满，不能进食，或见恶心呕吐，舌紫暗，脉沉细或三五不调。方选实脾饮加减。 2．3健脾养阴生血法症见胸闷、气短、乏力，形体消瘦，口干欲饮，纳谷不香，间或面浮肢肿，心悸失眠，舌淡红少津苔薄黄，脉细弱。方选人参养营汤合生脉散加减。 2．4 和胃降逆通腑法症见胸闷、气喘、腹胀纳少，口干欲饮，间或恶心欲吐，大便干结，舌红苔黄，脉弦细滑。方选泻心汤合增液汤加减。 3 结语 笔者认为，心力衰竭治疗上首先应本着“治病求本”的原则，从“后天之本”的论治贯穿于整个治疗的始终，以不变应万变，兼顾其“水湿”、“痰浊”、“瘀血”等标实，或急则治标，或缓治本，或标本兼治，有所侧重，不可拘泥；其次，辨证与辨病相结合，心力衰竭是各种心脏病变发展到一定阶段所引起的一组临床综合征，需综合治疗，宗“先中后西”、“能中不西”或“中西医并重”的理念，以患者为中心，使其及早获得有效治疗，延长生存期，提高生活质量，不能死搬教条，贻误病情；再次，须注意其原发病或并发症的治疗，例如，联合瓣膜病变合并心力衰竭者需及早行瓣膜扩张术或瓣膜置换术，肺心病伴心力衰竭者需针对慢性支气管炎、肺气肿的治疗，冠心病并发心力衰竭者需扩冠、抗凝、抗心肌缺血或介入等治疗手段，使患者获得最佳疗效。总之，从“后天之本”治疗心力衰竭是临床治疗的有效手段，也是“治病求本”的根本体现，值得临床医家进一步论证。

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