王丽敏 高明利:系统性红斑狼疮中医证治体会

系统性红斑狼疮(SLE)是一种多因素参与的自身免疫性疾病。患者突出表现为血液中存在多种自身抗体，特别是针对细胞核的自身抗体，通过免疫复合物等途径，造成多系统、多器官的损害。 中医学古籍中无SLE相应病名，近年来根据其临床表现及受邪部位将其分类。以发热、皮肤红斑、关节痛为主症时，多以“蝴蝶斑”、“鬼脸疮”、“阴阳毒”、“内伤发热”、“痹证”命名；出现五脏受损时，如以心悸、气短、乏力为主症时，命名为“心悸”；以咳喘为主证时，命名为“喘证”或“咳嗽”；以胁痛为主症时，命名为“胁痛”；以黄疸为主症时，命名为“黄疸”；以抽搐、痉挛为主证时，命名为“痉证”；肾脏受邪出现全身水肿时，命名为“水肿”；本病晚期出现五脏受损，气血阴阳俱不足，则以“虚劳”、“虚损”命名。 中医学认为，本病多因先天禀赋不足，临床上多以气阴亏虚为主，以外感六淫、内伤七情、日毒、药毒为诱发因素。曲永彬等将近代名家经验及1997—2004年间有关文献进行分类总结，归纳热毒炽盛、肝肾阴虚、脾肾阳虚、气阴两虚、阴虚内热、肝郁血瘀、风湿热痹为临床常见的七个证型。总结前人经验并结合笔者临床工作，将遣方用药之法拙述如下。 1 益气滋阴以固本 《难经．八难》说：“气者，人之根本也”，SLE患者多因于先天禀赋不足即元气亏虚，《难经。三十六难》谓：“命门者，……元气之所系也“，进一步说明SLE根源多为肾中精气不足。肾阴和肾阳是全身阴阳之根本，SLE的阴虚亦与肾阴虚密切相关。本病早期临床症状可不典型，但一经确诊即可采用此治疗原则，益气多选党参、黄芪等药性较平和的药物。《景岳全书》曰：“故人之自生至老，凡先天之有不足者，但得后天培养之力，则补天之功，亦可居其强半，此脾胃之气所关于人生者不小”。所以在补气的同时配伍如鸡内金、焦三仙等健脾药即取其补后天以养先天之意。滋阴多选黄精、生地、天门冬、旱莲草等。即使病变晚期阴损及阳，在补阳的基础上加用补阴药亦可使阳得阴助而生化无穷。 2 活血化瘀贯始终 气为血帅，SLE患者先天禀赋不足，元气亏虚，气虚则不能推动血液正常运行而成血瘀；内伤七情，肝郁气滞，亦可致瘀；由外感六淫、日毒、药毒所诱发致使热人营血，血热搏结形成瘀血；病变晚期，阴损及阳，寒邪客人肝脉，使经脉蜷缩拘急，血液凝滞不畅而成血瘀。瘀血可以阻于五脏六腑、经络百骸等各个部位形成不同的症状。SLE患者在整个病变过程中皆存在血瘀，气阴亏虚为本，血瘀为标，因瘀而致病。现代病理学认为的致病性自身抗体及免疫复合物所介导的血管炎与血瘀有吻合之处。所以活血化瘀为SLE病变过程中的重要治疗原则，须随证用药。，活血化瘀的基础用药选红花，根据瘀阻的部位选择适当的药物相配伍。瘀阻于皮肤选当归；瘀阻于心、脑选丹参、赤芍、当归、川芎；瘀阻于肝选郁金、当归、赤芍；瘀阻于经脉选桃仁、当归、赤芍、乳香、没药；瘀阻于肾选茜草、大黄。 3 随证加减是关键 以发热皮疹为主时，多为热毒炽盛，血热搏结溢刊肌肤而成皮疹，需配伍清热解毒活血药如金银花、丹皮、当归、红花等；出现胸闷、心慌、善太息时多为瘀血阻于心，或肝郁气滞血瘀，需配伍疏肝理气活血药如郁金、丹参、红花、合欢皮、莲子心等；出现蛋白尿、水肿为病久，阴损及阳或瘀阻于肾，肾阳虚衰，脾阳亦虚，脾肾阳虚，需配伍温补脾肾活血利水药如干姜、附子、白茅根、茜草、大黄等；阴虚生内热，需配伍滋阴除热药如地骨皮、黄柏、鳖甲等；以关节疼痛为主证时，需在益气滋阴养血基础上配伍通络药如路路通、木瓜等；瘀阻于脑，需配伍镇静开窍活血药如龙骨、牡蛎、琥珀、石菖蒲、川芎等；出现咳嗽、气短时，为瘀阻于肺，需配伍活血止咳平喘药如桔梗、杏仁、桃仁等。 4 典型病例 刘某，女性，32岁，2004年10月9日初诊。发热伴面部皮疹反复发作半年，未经系统诊治。近3d因生气后加重来诊。症见发热，乏力，面部皮疹．心慌，周身关节疼痛，偶精神错乱，口腔溃疡，光过敏，饮食睡眠欠佳，二便尚可。查：体温39℃，舌紫暗，苔薄黄，脉细数；心脏彩超见少量心包积液；抗核抗体谱示ANA、Sm、抗dsDNA、SSA均阳性；血常规示WBC 2．8×109／L、N0．70．L 0．22，RBC 4．0×1012／L，Hb 105g／L，PLT 46×109／L；尿常规示尿蛋白(+)；肝肾功能未见异常。中医诊断：痹证(热毒炽盛)；西医诊断：系统性红斑狼疮。病属素体亏虚，七情内伤出现气阴血虚，热毒炽盛，肝郁气滞，瘀血阻于皮肤、心脑、关节经络及肾所致。治疗以益气养阴、活血解毒为主，辅以疏肝、补血开窍。药用党参15g，黄芪15g，生地15g，黄精15g，红花15g，丹参15g，金银花15g，丹皮15g，水牛角5g，郁金lOg，当归15g，石菖蒲15g，路路通15g。10剂。并予甲强龙500mg连续3d静滴，之后予强的松50mg晨起1次顿服。并予环磷酰胺1g半月1次静滴。二诊：发热、心慌、精神错乱、口腔溃疡消失，乏力、面部皮疹、周身关节疼痛减轻。舌紫暗，苔薄黄，脉细。血常规示：WBC 9。8×109／L、N O．68、L O．28，RBC 3．9 x 1012／L，Hb 103g／L，PLT99×109／L；尿常规示尿蛋白(+)。上方去石菖蒲，加坤草15g，白茅根15g，枸杞15g。10剂。予强的松40mg晨起1次顿服。并予环磷酰胺1．0半月1次静滴。三诊：面部皮疹、周身关节疼痛消失，乏力减轻。舌紫暗，苔薄白，脉细。血常规示：WBC10．8×109／L、N 0．67、LO．30，RBC 4．4×1012／L，Hb 109g／L，PLT 120 x 109／L；尿常规示尿蛋白(+)。上方去金银花、丹皮、水牛角、郁金、路路通。10剂。予强的松30mg晨起1次顿服。并予环磷酰胺1g半月1次静滴。四诊：乏力消失，舌紫暗，苔薄黄，脉细。血常规示WBC 8．8×109／L、N 0．66、L 0．31，RBC 4．3×1012／L，Hb 107g／L，PLT 123×109／L；尿常规正常。上方去坤草、白茅根，10剂。予强的松30mg晨起1次顿服。并予环磷酰胺1g半月1次静滴。之后病情未出现反复，守方不变。予强的松缓慢减量晨起1次顿服。并予环磷酰胺1g静滴，间隔时间逐渐延长至1个月、3个月、半年。之后病情稳定。 按：SLE患者二十世纪五十年代前，2年生存率为50％，之后糖皮质激素及免疫抑制剂相继应用于临床，使其在二十世纪八十年代5年和10年生存率升高到90％、80％。但是其用量大、用药时间长极大地增加了其副作用。中医通过辨证施治对SLE患者生存质量有了很大提高。在糖皮质激素及免疫抑制剂用量、用药时间及其副作用的方面有很大程度降低。药理研究表明党参、黄芪、当归、枸杞、天冬、白芍、生地等中草药具有调节免疫的作用；单味中药提取的成分如雷公藤多苷片在SLE患者治疗方面疗效肯定。所以SLE应用中医证治三原则在临床治疗上有其实用价值。

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