毛德西 :辨治胃炎 以和为贵

河南省中医院 慢性胃炎，属中医“胃脘痛”、“痞满”范畴。其病有虚实寒热及气血之辨。但在临床中常呈现出相兼证候，如寒热错杂、虚实俱现、升降失序、气滞血瘀等。故其治疗，不可偏执一法，而应寒热平调、补消兼施、升降有序、气血并举等。以冀在和法中达到阴阳平衡、病去正复之效。 　　1．寒热平调 慢性胃炎，每见寒热错杂证候，如既有喜热恶寒之饮食习性，每食生冷之物即胃脘痞满；又有口苦口干苔黄而腻之热象，时或出现口腔溃疡，对此笔者常选《伤寒论》半夏泻心汤，随证增减，获效颇多。方中半夏、干姜辛温散寒，黄连、黄芩苦寒清热。前人称其具“辛开苦降”之功。辛开者，夏、姜之辛热以开之；苦降者，连、芩之苦寒以降之。乃取“阴阳两解，不攻痞而痞自散，所以寒热互用”。（《医方集解》）它如左金丸（《丹溪心法》），取黄连与吴茱萸，一寒一热，寒者正治，热者从治，故能相济而立功。为主治肝火胃寒吞酸嘈杂之良剂。 　　2．补消兼施 在慢性胃炎证候中，虚实俱现者亦然不少。如夙有中气虚馁，少气乏力之脾胃气虚证；又有胃脘痞塞，食后隐痛之气滞证。单纯补虚则不利于消胀止痛，而一味行滞则有悖于中气恢复。笔者喜用《伤寒论》厚朴生姜半夏甘草人参汤治之。方中既有厚朴、生姜、半夏散邪以除滞气，又有人参、甘草补中以复中气。是治疗中虚气滞痞满的代表方剂。它如六君子汤、香砂六君子汤等，均为寓消于补的方剂。只是在应用时，要视虚实之多寡，或补消参半，或三补七消，做到补而不滞，消而无耗。这方面的经验，名医施今墨先生的健脾和胃药对，可资参考。 　　3．升降有序 在慢性胃炎中，清气不升、浊气不降的清浊混淆现象亦较常见，如清气下陷而见泄泻，浊气不降而见呕恶、胀满。正如《素问·阴阳应象大论》云：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生瞋胀。”但此证与脾阳不振有密切关系。欲升清则有碍于降浊，欲降浊则有碍于升清。张仲景将升清与降浊熔于一炉，创四逆散方。方中柴胡疏肝升清，透达阳气；枳实降浊导滞，行气散结；佐以芍药甘草酸甘解痉，为治疗因肝郁而致脾胃不和之良方。或用于脘腹痛，或用于泄泻后重，或用于阳郁之厥等。元代李东垣创升阳益胃汤，方中既有升清之参、术、芪、柴，又有降浊之半、连、芩、泽等，是治疗脾胃虚弱、清阳不升、浊阴不降的著名方剂。它如柴胡疏肝散、逍遥散等，均含有升清降浊之意。 　　4．气血并举 上腹部痞满与疼痛是慢性胃炎常见病状。其疼痛主要原因是气滞血瘀，古人云：“气滞则胀，血瘀则痛。”但也不尽然，气滞亦可生痛，血瘀亦可增胀。只是气滞多兼肝郁，与胁肋不舒共见，还会出现噫气，噎嗝等。对于血瘀证，不管是否有刺痛，凡舌质紫暗，亦多考虑为血瘀。凡气滞血瘀之痛，余常取丹参饮（陈修园《时方歌括》）治之。方取丹参活血祛瘀，佐以檀香、砂仁行气止痛，气行血活，胃气得安，何痛之有！它如金代刘河间的金铃子散，方取金铃子疏肝行气，延胡索活血祛瘀，为理气活血止痛之方。凡胃脘痛有定处，伴见舌质紫暗者，是为首选方药。 　　清代周学海在《读医随笔》中谈到和法时云：“寒热并用，燥湿并用，升降敛散并用，非杂乱而无法也，正法之至妙也。”将两种不同气味、不同趋向、不同作用的药物拟为一方，这是中药相反相成配伍的惯例。它是根据病证矛盾的复杂性而拟定的。在应用时要注意四个问题：一是必须在明确证候性质前提下应用此法；二是取效关键在于药量，药量多少取决于证候虚实、寒热、升降之孰重孰轻；三是慢性胃炎发作多与季节变化有关，因此，要依据六气变化而加减，如春季多风可加柴胡、防风，夏季多火可加黄连、栀子，长夏多湿可加藿香、佩兰，秋季多燥可加沙参、麦冬，冬季多寒可加干姜、附子等。四是慢性胃炎与饮食不节有关，故可随证加入焦三仙、槟榔、鸡内金、莱菔子、大黄等以助消化。

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