蒋永忠:小儿咳嗽治验浅析

(四川中医药高等专科学校，四川绵阳621000) 咳嗽是小儿肺部疾患中的一种常见症状。本症有外感咳嗽与内伤咳嗽之分。据临床所见以外感咳嗽更为多见，如不及时治疗或治疗不当、调护失当，可致咳嗽反复迁延不愈，出现痰多喘满，时轻时重，时犯时止的情况。笔者结合多年的临床经验，对中医治疗小儿咳嗽探讨如下： 1 治宜清轻．顺应病理 小儿形气未充，肌肤柔弱，卫外功能较差。小儿又寒暖不知自调，难以适应外界气候的变化。故在冬春气候多变之时，最易为六淫之邪侵袭，不论邪从口鼻而入，或从皮毛而受，肺必首当其冲，致使宣降失常，发为咳嗽。临床施治之时，宜清宣肺气，以行清肃之令。同时小儿由于“稚阴未长”，且较成人多见温热之病，而温邪多从火化，因此小儿咳嗽易表现出热的证候，故宜选择性寒之品以防阴伤阳亢。此乃治之以清。药以桑叶、牛蒡子、金银花、连翘。另一方面，肺为“娇藏”，不耐寒热，功能上主气之升发。故药性上不可过用辛伐猛烈、苦寒沉降之品，以免肺气更伤，宣发不能而咳嗽迁延不愈。同时用药药味宜简，药量也宜轻投，以3—9g为宜，服法上也以少量频服为佳，l剂汤煎熬两次取汁混合后分3~6次服，既可使药味在体内保持相对稳定的浓度而发挥功效，又不会因大量的汤药壅积于胃而使脾胃更易受伤，病程延长；同时又避免了小儿为药所苦而服药困难。此乃治之宜轻。 2 表里双解。防邪深入 《医学三字经．小儿》曾说“稚阳体，邪易干”。《温病条辨.解儿难》也指出：“脏腑薄，藩篱疏；肌肤嫩，神气怯，易于感触”。同时<小儿药证直诀．原序》曾明确指出；“脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热”。以上都说明了小儿脏腑娇嫩。形气未充，稚阴稚阳，体质和功能均较脆弱，因此在病理上不仅发病容易，而且传变迅速，极易由表入里，呈现表里夹杂、虚实并见之候，年龄越小则更为突出。因此小儿咳嗽虽外感居多，但因上述病理特点，小儿就诊时，已非单纯的表证。临证之时，既要透解半表之邪，又要清泄半里之邪。如此既可阻止病邪内陷之势，又可转承病邪，由表而出，促进疾病的治愈。常常药以柴胡、黄芩以达和解表里之功。 3 健脾和胃．兼顾中州 《幼幼集成．咳嗽证治》中指出“有声有痰谓之咳嗽。初伤于肺，继动脾湿也”。说明小儿外感时邪，初时侵袭肺系，影响肺气的宣肃而为咳嗽。然肺主一身之气，对全身的气机具有调节作用，而小儿又“脾常侵袭肺系，影响肺气的宣肃而发为咳嗽。然肺主一身之气，对全身的气机具有调节作用，而小儿又“脾常不足”，故肺失宣肃之时，亦可见脾失健运。痰浊内生之候。从五行学说来看，肺属金，为子脏；脾属土，为母脏，子病犯母。故肺气失调。常累及脾脏，临床每在咳嗽同时见腹胀、便溏、食欲不振等症。另一方面，由于“百病皆因痰作祟”，“痰多气盛便是喘”，故可使病情加剧，发生喘症。治疗上，在宣通肺气，化痰止咳同时宜佐用健脾开胃之药。使脾胃健，生化不断而肺气充，邪自去。此亦从另一个方面体现了“培土生金”之法。因此在，临床上常以云苓、半夏、炒麦芽等物健脾运湿，利气化痰，使咳嗽由里而解。 4 寒热并投，升降有序 小儿咳嗽多发于冬春之季，时令以风寒为主，但风为阳邪，化热最速。故小儿风寒咳嗽，大多为时短暂，将因化热传里，出现痰热壅盛之象。因此治疗小儿咳嗽宜寒热并投，以荆芥、防风与连翘、黄芩配伍，共奏疏散外束之风寒。清解内郁之痰热。同时肺之宣发与肃降，在生理情况下相互依存和相互制约，在病理情况下，则又常常相互影响，没有正常的宣发，就没有很好的肃降；没有很好的肃降，也必然会影响正常的宣发。因此汤剂的配伍也应做到升降有序，药以桔梗、杏仁为代表。方药解析方中选用桑叶、连翘清解表里之热，前胡、桔梗、法夏止咳化痰，开宣肺气，柴胡疏解半表半里之邪。荆芥祛风解表，使佐以建曲、炒麦芽消食和中，加白芍、炙枇杷叶；表寒重者加防风；食少者加陈皮、白术等。 5 病案举例 小儿男，3岁，因咳嗽不爽7d就诊。症见咳嗽声重，鼻流浊涕，纳少，舌苔薄黄腻、质红，指纹红紫。病初见发热咽痛，曾服西药治疗，发热除，但咳嗽未尽。辨证风热犯肺，清肃失司，痰浊内生。处方：柴胡3g，前胡3g，桔梗6g，法夏6g，桑叶6g，牛蒡子3g，连翘6g，百部3g，建曲6g，陈皮3g。日l剂，煎100ml，分6~7次饮，2剂后咳嗽清，遂嘱饮食调理。

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