出血症中医治疗原则

出血一症，临床主要包括衄血、吐血、咯血、便血、尿血、崩漏、外伤出血等。诸症虽出血原因各异，但施治方法却有规律可循。根据笔者经验，均应遵循以下原则： 出血是急症，止血需先行；缓则治其本，审因要辨证。上血则引下，下血则提升；上下皆出血，治法惟补中。若是大出血，血脱危生命，固气最重要，人参有大功。有瘀不宜补，瘀去新血生。血见黑则止，炒炭要存性。血止重善后，调理莫放松，补气与养血，体健人康宁。今详细论述如下： 1．急则治标，止血为先出血是急症，特别是大出血，更是危急重症，因此凡遇此类病人，首当辨其寒热虚实，紧急采用内服、外用、固脱、中西结合等各种措施以紧急止血。正如唐容川在《血证论》中指出的“止血为第一要法”，以免因失血过多导致亡阴亡阳之虞，引起生命危险。 2．缓则治本，审因论治中医认为火热之邪鼓荡，迫血妄行；肝气太旺，疏泄太过，肝不藏血；脾肺气虚，不能摄血，血无所附；肾阴亏损，虚火内灼，损伤脉络；精神刺激，五志化火，以及跌扑损伤等，均可引起气血逆乱，溢于脉外而出血。病因虽复杂，但主要病因可概括为“热”(实热、虚热)与“虚”(脾、肺气虚等)两个字。一般而言，阳络伤则血溢于上，阴络伤则血溢于下。出血初期，多属实证、热证；病久体虚或血症病久多属虚证、寒证。血色鲜红，多属实证、热证；血色淡红、殷红，多属虚证。血色淡暗，多属虚寒；血色紫黑属实证，多为血瘀。血色深红，甚则紫黑有块，面赤目赤唇红，心烦口渴，尿赤便秘，苔黄舌质红，脉数有力，为实热或挟瘀；血色淡暗无血块，声低气怯，身倦懒言，食少便溏，头晕心悸，唇淡舌淡，畏寒喜温，脉虚弱者，为虚寒。在辨清寒热虚实的基础上，虚证宜补，实证宜通(活血化瘀)，热证当清，寒者宜温。 3．上血则引下，下血则提升；上下皆出血，治法唯补中治疗出血症，一定要重视出血的部位。吐血、咯血、鼻衄等上部出血疾患，常因肝气横逆、心肺肝胃的火邪炽盛，以致气随火升、血随气逆而导致出血。因此治疗上部出血，必须遵循“上血则引下”的原则，配合重镇、降气、釜底抽薪、引邪下行等药品。正如唐容川说：“止血方法虽多，而总莫先于降气。”缪仲淳治吐血三原则中也认为：“宜降气不宜降火。”降气常用药物有杏仁、旋复花、苏子、半夏、降香、沉香；镇降有石决明、代赭石、灵磁石；泻热釜底抽薪，功高力猛莫如大黄，且止血而不留瘀，尤为妙药；引邪下行最佳是川牛膝，治鼻衄等方中最常配伍。 下部出血如便血、产后出血、崩漏等，若体质虚弱，常因气不摄血、清气下陷引起，因此治疗大法应不忘补中益气，升阳举陷的原则，常用药如人参、党参、黄芪、升麻、柴胡、葛根等，方如补中益气汤。若病久体虚，血出不止，还宜配合收涩固摄法以止血，常用药如乌贼骨、煅牡蛎、诃子、五倍子、乌梅炭、地榆炭、罂粟壳、椿皮炭等。 若患消化道溃疡等病，病情严重又往往吐血、便血并见。这种情况常以治疗脾胃、补益中土为主，方如归脾汤、黄土汤、泻心汤等。 4．有形之血不能速生，无形之血所当急固 “气为血师”，“气脱则血脱”。如吐血、血崩、产后出血等，病情危急时，常可引起虚脱休克之虞，甚至危及生命。当此之时宜重用独参汤(人参30～60克)，以大补元气、固脱止血(若阳虚可与黑附子、炮姜同用，也可配用阿胶等)，因气足能摄血也。 5．有瘀不宜补，瘀去新血生临床各种出血症，如产后出血等，常见挟瘀现象，还有跌扑闪挫或内脏损伤，也可引起积瘀内停，血脉阻滞，出血不止。挟瘀出血，治疗应以祛瘀为先，即使大虚也不宜单纯进补，因“瘀血不去，新血不生”。因此，止血一定要防止留瘀。否则会造成邪留于内，导致“闭门留寇”之患。正如唐容川止血大纲中“以消瘀为第二大法”。但应注意，用化瘀行血之品，一定要视瘀之轻重，严格掌握用药剂量，中病辄止，瘀去不可再用，否则会消伐正气，反而加重出血。 6．血见黑则止，炒炭要存性炭药有吸附防腐作用，炒炭主要是加强凝血作用，缩短凝血时间，因此，止血效果增加。但要注意，炒炭一定要存性，完全炭化反会降低止血功效。另外，有些药物如大黄等，炒炭时可加些醋，能增强止血功效(也可加醋煎药)，因醋有收敛之作用。据研究，侧柏叶、小蓟炒炭后止血作用反比生品差，故不炒为佳。 7．血止之后要重视善后调理 血止之后善后调理应注意两个方面。其一，血虽止但导致出血的原因并不一定完全消除，为了出血不再复发，就一定要消除致病之因。如有热者当清除余热，体虚者 则当补虚等。如治疗崩漏的三大法则中，“塞流“，就是止血；第二步“澄源”，就是消除致病之因；其二，大出血之后，往往会气血亏虚，血脉不充，因此，一定要注意补养气血，尽快使体质恢复。正如唐容川所言，“去血既多，阴无有不虚者矣。阴者阳之守，阴虚则阳无所附，久则阳随而亡，故又以补虚为收功之法”。方用四物汤、八珍汤、人参养荣汤、归脾汤等。

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