中医辨证治疗慢性心力衰竭研究进展

    慢性心力衰竭通常指临床所称的充血性心力衰竭(Congestive Hearts Failure，CHF)，是由多种病因导致的心肌舒缩功能受损而出现的临床综合征，是一种慢性、进行性、致命性的病理生理过程。慢性心力衰竭几乎是所有器质性心脏病发展终末期的归宿。其主要以心室排血功能下降，不能满足机体代谢需求为特征，典型临床表现有呼吸困难、乏力、下肢水肿及紫绀等。随着生活水平的不断提高与人口老龄化的加快，CHF的患病率呈逐年上升趋势，
2003年，对我国人群CHF的流行病学调查的结果表明中国慢性心衰患病率达0．9％，女性高于男性，城市高于农村，北方高于南方。由此可见，慢性心力衰竭已经对人民群众的健康带来了严重影响，在心血管疾病领域，慢性心力衰竭的防治也自然成为了近几年的研究热点。
l中医古代相关文献整理
    在中医古代文献中对心衰的描述最早出现于《内经》。《灵枢•胀论》：“心胀者，烦心短气，卧不安”；《灵枢•天年》：“心气始衰，苦忧悲，血气懈惰，故好卧”；《灵枢•经脉》云：“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流”：《素问•五脏生成论》：“赤，脉之至也，喘而坚，诊日有积气在中，时害于食，名日心痹，得之外疾，思虑而心虚，
故邪从之”；《素问•水热穴论》：“水病下为跗肿大腹，上为喘呼，不得卧者，标本俱病”；《素问•痹论》：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，其又日：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”；  《素问•平人气象论》云：“左乳之下，其动应衣，宗气泄也”。从中我们可以发现《内经》虽然没有提及心衰病名，但就其表现来看，  “心胀”、“心痹”均可归人心力衰竭范畴，与现在我们临床所见的慢性心衰表现相似。心衰的病名则首次出现在《圣济总录》中：“心衰则健忘，不足则胸腹肋、下与腰背引痛，惊悸，恍惚，少颜色，舌本强。”   
2病因病机
  慢性心力衰竭属中医学“心悸”、“喘证”、“痰饮”、“水肿”等范畴，乃本虚标实之证，病症复杂，以心为本，他脏为标，病位在心，却不仅仅局限于心。本虚为心气(心阳)亏虚，痰浊、水饮、瘀血则乃其病理产物。《诸病源候论》曰：“心主心脉，而气血通荣脏腑，遍循经络……心统领诸脏，其劳伤不足，则令惊悸，恍惚，是心气虚也”，说明心气不足，运行血液能力下降，脏腑经络得不到濡养。临床常可见到心悸、短气、自汗、乏力、脉结代或细弱等症状。若气虚日久累及阳气，阳气受损而无以治阴，则阴寒内盛，血为之停滞，水为之凝聚，脉为之不通。最终导致痰饮、水湿、瘀血等病理产物的出现，并且这些病理产物可进一步阻碍气血运行，气虚阳虚症状会进一步加重。而心阳不足日久，阳损及阴，又可导致心阴不足，故临床上慢性心衰病人后期常见阴阳两虚之证。
3辨证论治
    关于慢性心衰的辨证分型，国内学术界目前尚无统一标准，王素琴将慢性心衰分为气虚血瘀、气虚阳虚、水犯心肺、气血两虚、气阴两虚五型。冯国标将慢性心衰分为气滞血瘀心脉痹阻、水气凌心痰饮阻肺、心阳不振心气虚弱、心阴暗耗心血亏虚四型。吴国庆将心衰分为气阴两虚、痰浊蕴阻、血瘀水停、阳虚水泛、阴竭阳脱五型。大多数医家针对慢性心衰的治疗通常采取急则治标，缓则治本，标本兼治的中医一贯治疗思路。但在病症分类上，不同医家根据自己多年的临床经验，在此也提出了许多不同观点。
3．1按病程分类张艳将慢性心力衰竭分为早、中、晚三期，并认为心衰早期多为气虚血瘀证，治以强心通脉汤：中期多为气阴两虚兼血瘀证，治以强心通脉汤合生脉饮加减；晚期为阳虚水泛症，治以强心通脉汤合真武汤加减。徐贵成认为心衰急性加重期应泻肺利水，治以葶苈大枣泻肺汤、泻白散加减；稳定期应益气养阴，予黄芪生脉散加味；恢复期当培本固肾，治以济生肾气九加减。
3．2按病位分类  黄春林认为心衰的主要病变脏腑在心、脾、肾三脏：心气心阴不足证，治以益气养心，予生脉散加减；心脾两虚、饮邪犯肺证，治以健脾养心，温化
痰饮，方用生脉散和苓桂术甘汤或葶苈大枣泻肺汤加减；心肾阳虚证，治以温阳利水，治以生脉散和苓桂术甘汤、真武汤加减；心阳虚脱证，治以同阳救逆，予参附注射液静脉滴注，再用生脉散和四逆汤加减。赵锡武认为本病证属心肾阳衰，水气上逆，凌心犯肺。临床常见肺满、喘促、心悸等诸症。心悸得治疗不单单一味补益气血、养心复脉，更应该注重强心扶阳、宣痹利水，方选武汤，并同时佐以“开鬼门”、“洁净府”、“去苑陈荃”，方能显效。邓铁涛认为心衰主要可分为心阳虚与心阴虚两大类型，治疗上需阴阳分治，故立温心阳和养心阴为治疗心衰的基本原则，代表方为暖心方(红参、熟附子、慧饮仁、橘红等)与养心方(生晒参、麦冬、法半夏、茯苓、田三七等)。在此基础之上，血瘀者可加用桃红饮(桃仁、红花、威灵仙、川芍、当归尾)或失笑散，或选用丹参、三七、鸡血藤等活血药物；水肿甚者加用五苓散、五皮饮。顾景琰认为心衰乃五脏同病。治疗上应当以补虚扶正为主，祛有形实邪为辅。补虚扶正重在培补心肺脾肾四脏，以达到调和气血阴阳的目的；祛邪重在活血通络，温化水饮。治疗上常以温补元阳的参附汤与益气生津的生脉散为基本方进行加减。周仲瑛认为心衰证属本虚标实，本虚为气(阳)虚于内，而瘀血、水饮上犯心肺为标。由于气(阳)虚而导致血行不利，血停而致瘀，瘀血影响脏腑气机，脏腑气化功能受阻，水液代谢失常，使体内痰饮水湿停聚，最终导致本虚与标实互为因果。其中以血瘀为最主要的病理关键。因此治疗上确立了“活血利水以治标，温养心肾以治本”的治法。
3．3按临床表现分类  陈可冀认为慢性心衰如果为气虚血瘀型，多见于心衰早期，NYHA心功能分级为I、Ⅱ级，治以加味保元汤；若为中阳亏虚、水饮内停型，多见于心衰发展至中期，或以右心功能不全为主者。NYHA心功能分级为Ⅱ一Ⅲ级，治以苓桂术甘汤加味；若为肾阳虚衰、水饮泛滥型，本虚标实皆甚，相当于重度全心衰或心源性休克阶段，治以真武汤化裁。施今墨认为本病若以心脾两虚之证为主，呈心悸气短、纳差肢肿、失眠神疲者，治以益气养血、补心健脾，方用归脾汤、柏子养心丸。若以水肿之证为主，首当其冲的是判断证候之虚实。虚证以心气(阳)不足，肾阳虚衰较为常见。治疗上须心肾同治，方才见效。水肿之重症，治以“活血、行气、利水”三法并用，方可见效。李介鸣认为慢性心衰如果临床表现以呼吸困难为主症，治疗多以温补肺肾为主，方以右归丸或右归饮加减。若以心悸气短为主，则证属气阴两虚，治疗当以益气养阴，方以生脉散加减。心衰若以水肿为主要表现的，治疗宜用抑阴扶阳、温阳化气利水之苓桂术甘汤加味。颜德馨认为心衰的关键病机是心气阳虚，心血瘀阻，同时并了提出“血乃一身之大敌”，“有一分阳气，便有一分生机”的观点。根据临床表现将心衰分为心气阳虚型与心血瘀阻型。心气阳虚者，以温运阳气为治则，应用温运阳气方(熟附子6g，炙麻黄9g，细辛4．5g，葛根15g，丹参15g，生蒲黄9g)加减。心血瘀阻者，治以行气活血，应用行气活血方(桃仁9g，红花9g，赤芍9g，当归9g，川芎9g，黄芪15g，生地黄12g，柴胡4．5 g，降香2．4g，枳壳6g，桔梗6g，牛膝9g)加减。
4小结
    当代众多医家均认同“心衰”为本虚标实之证，实多为瘀血、水饮、痰浊等有形的病理产物，而对于虚的看法，也主要体现为心气、心阳之不足上，且虚实之间可以相互转化。本虚之治在以补虚扶正，而标实之治在以祛除有形之实邪，故治疗上在“急则治标，缓则治本”的总纲基础上，多以“益气温阳、活血利水”作为心衰治疗的重要治则，并兼顾已伤之阴。从而达到近期改善患者临床症状，提高患者生活质量，远期降低患者死亡率得目的。
 

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