中医四诊在中医外科皮肤病的临床应用概况

   中医四诊，即望、闻、问、切，《难经•六十一难经》有云：“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧。”《医宗金鉴．四诊心法要诀》亦曰：“望以目察，闻以耳占，问以言审，切以指参，明斯诊道，识病根源。”可见，四诊法是中医辨病与辨证的重要手段，其将中医基础理论与临床实践经验熔于一炉，特别是中医外科皮肤病发生在体表，四诊法的内容既有同于内科的部分，又有别于其他科目的特异件．
1  望诊
    望诊，是医生运用视觉对人体外部情况进行有目的的观察，以了解健康状况，测知病情的方法。《灵枢•本脏》所著：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣。”望诊在中医诊断学中被列为四诊之首，在皮肤科中，更是不容忽视。皮肤科望诊应在明亮光线下进行，医者要做到观察整体皮肤与局部病灶相结合，诊察其发生部位、色泽、形态、大小、数目、排列和分布笺
1．1  发生部位
    望部位，即通过望疾病发生的上、中、下3个部位来辨证诊病的一种方法。此法与所谓部位辨证有异曲同工之妙，常用于有好发部位疾病的诊断，皮肤科疾病的发生部位不外乎上部(头面、颈项、上肢)、中部(胸腹、腰背)、下部(臀腿、胫足)。
    人体上、中、下3部位各有其发病特点，临床诊病时把好发部位与发病特点结合是中医外科望诊之望发生部位的一种重要方法。根据《素问．太阴阳明论》中所说：“伤于风者，上先受之。伤于湿者，下先受之。”和清代医家高锦庭在《疡科心得集》中指出：“盖疡科之证，在上部者，俱属风温风热，风性上行故也；在下部者，俱属湿火湿热，水性下趋故也：在中部者，多属气郁火郁，以气火之俱发于中也。其中间有互变，十证中不过一二。”故而在临床上好发于上部的常见疾病，如好发于头、面、耳、项、发中，初起微痒，久则渐生白屑，脱而又生之面油风和好发于头面、四肢等暴露部位，皮损主要表现为浅在性脓疱和脓痂的黄水疮等皮肤病，皆可从风温风热考虑，因风邪易袭阳位，温热其性趋上是也；亦如好发于胸肋部的蛇串疮，主要表现为皮肤上出现红斑、水疱或丘疱疹，累累如串珠，排列成带状，沿一侧周围神经分布区出现，局部刺痛或伴淋巴结肿大，可从气郁火郁俱发于中人手诊病；同理，因湿性趋下，故好发于下部，如癣之脚湿气，主要发生在趾缝、足底，以皮下水疱，趾间浸渍糜烂、渗流滋水，角化过度、脱屑、瘙痒等特征，慢性湿疮之肾囊风和小腿湿疮皆大都表现为皮损对称分布，多形损害，剧烈瘙痒，有渗出倾向，反复发作，此病与湿邪为患有关。医者只有准确掌握疾病产生机理，才可辨证施治，直达病所，疗而有效。
1．2  局部病灶
    皮肤科疾患最显著的特征是有局部病灶的存在，一般都有着比较明显的外在表现。正因这些局部病灶存在的直观性为临床辨证提供有效的客观依据，常起决定性意义。因此临床诊病之望诊不仅要注重部位辨证，还应从局部病灶的颜色、形态着手以求全面。望局部病灶主要包括肿、脓、溃疡和皮肤部位的各种损害等内容。
    肿是由各种致病因素引起的经络阻隔、气血凝滞而形成的体表症状。临床皮肤科通过望肿的部位、形色和肿势高突或平坦，再结合各种致病因素的特点来判断发病原因、病情虚实、病势轻重和病程长短，如肿突发于皮毛、肌肉之间，色赤，肿势高突，根盘收束，肌肤掀红，则病发机体表浅部位，多为热肿，实证，病势轻，发病较快，并易脓、易溃、易敛；若望诊见患处皮肉重垂胀急，光亮如水疱，破流黄水，浸淫皮肤，则为湿肿，多见于湿疹。
    脓是皮肤科疾病中常见的病理产物，因皮肉之间热盛肉腐蒸酿而成，中医认为“热胜则肉腐，肉腐则成脓”。望脓时，应根据脓的形质和色泽辨证。若见脓淡薄，为元气较弱；稠厚者，为元气充盛；若脓由稠厚转为稀薄，体质渐衰，为一时难敛；如先出黄白稠厚脓液，次出黄稠滋水，是将敛佳象。临床皮肤科疾病黄水疮，皮损主要表现为浅在性脓疱和脓痂，望诊如见脓疱疱壁破裂后显出湿润而潮红的糜烂疮面流出黄水，即示干燥后将形成脓痂，痂皮脱落则愈，且愈后不留疤痕。
    溃疡是指一切皮肤科疾病溃破所形成的疮面。望诊时应注意疮面的溃势、形色，以探求病证阴阳、顺逆，从而有利于对疾病的诊断和治疗。如见溃疡色泽红活鲜润，疮面脓液稠厚黄白，腐肉易脱，新肉易生，疮口易敛，则为阳证溃疡；而阴证溃疡，疮面色泽灰暗，脓液清稀，或时流血水，腐肉不脱，或新肉不生，疮口经久难敛。如疮顶突然陷黑无脓，四周皮肤暗红，肿势扩散，多为疔疮走黄之象；若疮面腐肉已尽，而脓水灰薄，新肉不生，状如镜面，光白板亮，为虚陷之证。
1．3病理切片
    中医皮肤科望诊不仅要做到望神、色、形、态与局部皮损相结合，还应将望表面皮损与现代病理切片相结合。如望脓中除了诊查皮损表面脓液的量、色、质等，还应进行脓液镜检，镜下可见变性坏色的中性粒细胞(脓细胞)、溶解的细胞碎屑、浆液和细菌(多由化脓菌：葡萄球菌、链球菌、脑膜炎球菌、大肠杆菌等)混合而成，颜色呈黄色、黄绿色，黏稠或稀薄；溃疡望诊可见皮肤、黏膜表浅化脓，病理检查见坏死组织脱落后缺损超过基膜；又如癣病的诊断可靠真菌直接镜检见菌丝和孢子阳性来判定真菌存在；黧黑斑在表皮中可见色素过度沉着，真皮中的噬黑素细胞也有较多色素，基底细胞层色素颗粒增多；瘾疹的皮肤划痕试验呈阳性；银屑病进行期可见同形现象等皆可成为望诊的内容。
2  闻诊
    闻诊包括听与嗅两方面的内容，一是以听觉来辨患者的声音，如语言、呼吸、呕吐、呃逆等；二是以嗅觉辨患者分泌物的气味，如脓液、痰涕等。
    闻诊在皮肤科的诊断中主要侧重于嗅气味，如患者有出血，则多有血腥味；若有溃腐疮疡，则多有腐臭气。其中又以嗅辨脓液为主，一般略带腥味者，其质必稠，大多是顺诊现象；脓液腥秽恶臭者，其质必薄，大多是逆证现象，常为穿膜损骨之征。值得一提的是，皮肤科癣病中的肥疮有特殊的鼠尿味，臭田螺有腐臭味，腋臭有狐臊味等，这有助于临床诊病。
3  问诊
    《内经选读》有云：“诸痛痒疮，皆属于心。”因而把握问诊可循其病因，诊断好疾病。问诊是通过询问患者或其家属，以得知疾病的发生经过和症状。明代医家张景岳将问诊内容归纳为“十问”，但结合临床皮肤科实际情况，还应着重问患者局部病灶的瘙痒、疼痛和麻木之感。
瘙痒是皮肤科中最常见的自觉症状，临床问诊应注意询问患者或其家属关于以下瘙痒的临床资料：发病部位：瘙痒先在躯干、四肢近端等处出现多为风热疮、紫白癜风，疥疮瘙痒则好发于皮肤薄嫩和褶皱处。发病时间和持续长短：突然起病可考虑急性湿疮、急性瘾疹、药毒等，慢性湿疮、慢性瘾疹和牛皮癣等多缓慢发作。发病性质：瘙痒遇热加重且皮疹色红则为风热所致，皮疹色白并遇寒加重则因风寒而起，抓破有渗液或起水疱多为风湿热邪侵袭。病因诱因：风热疮有发热、日晒、妊娠的诱因，黄水疮因脓液流溢可致新脓疱发生而浸淫全身。发病程度：糜烂型脚湿气剧烈瘙痒，往往搓至皮烂疼痛、渗流血水方止；粉刺多自觉轻度瘙痒；咬皮炎自觉奇痒，灼热红肿、疼痛；疥疮则奇痒，夜间剧痒，遇热尤盛。何季好转、加重：紫白癜风、牛皮癣是夏季加剧、冬天缓解，银屑病则冬季加重、夏季减轻。伴随症状：风热疮一般无全身症状；面游风头皮瘙痒剧烈，伴头屑多，有脱发的症状；药毒伴发热、倦怠、纳差、大便干燥、小便黄赤等全身症状。接触史：疥疮有接触传染人型疥虫史，虫咬皮炎有被虫类叮咬、接触毒液或虫体毒毛史，药毒发病前有用药史，接触性皮炎有明显接触某物质的病史。除以上几个问诊点外，我们还应询问瘙痒以前是否发生，以考虑有无复发因素，如遇老年患者还应注意询问有无糖尿病等病史以对瘙痒病症做好诊治。
    疼痛是气血凝滞、阻塞不通的反映，“热甚则痛，热微则痒”、“通则不痛，不通则痛”。疼痛是疾病的信号，其增剧与减轻常为病势进展与消退的标志。临床问诊应从疼痛的诱因、部位、疼痛程度、持续时间、性质、伴随症状、以前有无类似疼痛史等方面着手。如问诊成年患者得疼痛出现在一侧腰肋部，不超过正中线，持续时间长，感灼热刺痛，痛如火燎，伴全身不适、疲乏无力症状，应考虑是蛇串疮。掌跖疣的疼痛则外伤、磨擦是其诱因，发于掌跖，有明显压痛，用手挤压则加剧。瓜藤缠的疼痛常出现在两小腿伸侧，劳累、感冒受寒、妇女行经常是其诱发因素。
    麻木是由气血失调或毒邪炽盛，以致经脉阻塞，气血不达而成，麻为血不运，木为气不痛的外在表现。麻木感常见于一些特殊的皮肤病如麻风病的皮损，有的慢性皮肤病后期也偶见麻木的症状。如慢性瘾疹后期，患者可有局部不痒或轻微痒感，患处出现麻木。临床问诊因结合发病时间，从麻木部位、程度、是否伴有瘙痒或疼痛感、有无全身症状等方面出发进行综合诊治。
4切诊
    切诊包括切脉(脉诊)和触诊两大类。在皮肤科中，脉诊大致与中医内科方法相同，是在望、闻、问诊的基础上观察脉象浮、沉、迟、数、滑、涩、弦、细等不同，以辨别疾病的寒、热、虚、实，为下一步选方用药提供依据。而触诊是利用手的感觉触摸病变局部进行诊断的一种方法。皮肤病重视局部触诊，对诊断与辨证往往有决定性价值。触诊要点应包括局部皮损的软硬度、温度、边缘、界限、与周围组织关系以及附近淋巴结等，其在皮肤科中的运用为常见皮肤损害的诊断和鉴别提供重要意义，尤其是在辨脓成与否、辨斑疹、辨结节与肿块等方面更有价值。
    辨脓成与否，古人云：“脓成决以刀针。”对于脓的辨别仅有望、闻：问诊是不够的，还需要医者通过接触诊脓。如《外科理例》云：“按之牢硬未有脓，按之半软半硬已成脓，大软方是脓成。”《疡医大全》又谓：“用手按之，手起而即复者有脓，手起而不即复者为无脓。”说明触脓应首重软硬手感度。
    辨斑疹：斑、疹均为全身性疾病表现于皮肤的症状，两者虽常常并称，但实质有别。斑是指皮肤黏膜出现深红色或青紫色片状斑块，疹是皮肤出现红色或紫红色、粟粒状疹点。斑与疹有时看似相同但不好鉴别，其实一“触”便知。前者触诊平铺于皮肤，抚之不碍手，压之不退色，皮温多不高；后者高出皮肤，抚之碍手，压之退色，皮温多高。
    辨结节与肿块：结节是指见于皮肤或皮下组织且较小触之可及的肿物，临床表现为大小不一，境界清楚的实质性损害，触诊质较硬，深在皮下或高出皮面，多由气血凝滞所致，常见于结节性红斑等病。临床皮肤病中结节主要是与肿块鉴别，同斑疹相似，也是一“触”即知。触诊主要从大小、形态鉴别：最大直径≤2 cm为结节，>2 cm为肿块；结节多呈圆形、卵圆形、扁圆形，肿块有扁平、圆球、索条状、分叶状及不规则的形态特征。良性与恶性的鉴别还需从触诊边界、活动度、质地软硬、有无压痛等方面搜集资料。非炎症的良性结节或肿块活动度好，质地软，无压痛；恶性结节或肿块则相反。若并发感染则触诊时疼痛明显并且伴有附近淋巴结肿大。
5  四诊合参
    皮肤疾病是一个复杂的过程，其临床表现可体现于多个方面，望诊、闻诊、问诊和切诊是从不同角度检查病情和收集资料，各有其独特的方法和意义。四诊相互联系，不可分割。因此若单凭其中某一诊法诊病是犯以偏概全之大忌，正如《医门法律》例中所言：“凡治病不合色脉，参互考验，得此失彼，得偏遗全，只名粗工。”《四诊抉微》也云：“然诊有四，在昔神圣相传，莫不并重。”故临床诊病必须诊法合参，才能全面详尽获取所需临床资料，有助于准确诊治疾病。
 

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