针灸调体治疗阴虚内热型痤疮的临床研究

 痤疮在中医学历代经典著作中均有较详细的记 载。关于本病病名有“鼓”、“面疱”、“鼓疱”、“粉刺”、“酒刺”、“粉疵”、“肺风粉刺”等多种称谓。近年来，中医对痤疮的认识及治则治法均有较大的发展，各家学说的观点与临床治验或从肺、脾、肝、心、肾等脏腑经络论治，或从风、热、湿、痰、郁、瘀、毒、虚等病因病性人手，或从改善体质来整体调节，都取得一定的效果。阴虚内热型痤疮以阴虚体质为主，兼夹气虚、阳虚、痰湿、湿热、气郁、瘀血等体质因素，以肾、肺、脾等脏腑为薄弱环节，总体表现为本虚标实的复合病机，症状反复，病程缠绵，诊疗较为棘手。近年来，阴虚内热型痤疮在临床上已取得一定治疗经验，但尚未找到一个安全、有效且能从根本上解决的理想治疗方案。通过对中医古籍的研读，师古法医今病，从异病同治的思维，采用针灸助阳化阴，阳生阴长结合使邪有出路的痤疮局部处理的方法，从本质上改善阴虚体质的内热状态，从而减轻阴虚体质的痤疮。
l  临床资料
    病例来源于2010年3月一2012年3月间，就诊于广州中医药大学第一附属医院针灸门诊、广东三九脑科医院康复训练中心和广州市第一人民医院针灸门诊的痤疮患者，筛选符合观察条件的66例痤疮患者，随机分为艾灸方案组33例和针刺方案组33例，其中有2例患者因时间关系、l例因肚脐艾灸烫伤、l例因怀孕而中断治疗，2例不配合或加用其他药物被剔除，实际进入统计的病例共60例，艾灸方案组30例，男13例，女17例，平均年龄(24．48+4．88)岁，平均病程(2．21±1．18)年，病情分级I级14例、Ⅱ级16例；针刺方案组30例，男12例，女18例，平均年龄(24．50+4．62)岁，平均病程(2．12+_1．24)年，病情分级I级13例、Ⅱ级17例。对两组受试者的性别、年龄、病程、病情程度进行分级，皮损积分和阴虚体质积分分别作统计学分析，差异无统计学意义，具有可比性。
2诊断标准
2．1辨病诊断标准
    参考《中药新药临床研究指导原则》中的诊断标准：好发于面部、上胸及背部等皮脂腺发达部位，呈对称分布。皮损为毛囊性丘疹、黑头粉刺、脓疱、结节、囊肿和疤痕，伴有皮脂溢出，呈慢性经过。
2．2病情分级标准
    按照寻常痤疮国际改良分类法及参考相关文献，将寻常型痤疮按严重程度分为4级。
2．2．1轻度(I级)
    以粉刺为主，有少量丘疹和脓疱，总病灶数少于30个。
2．2．2中度(Ⅱ级)
    有粉刺，并有中等数量的丘疹和脓疱，灶数在31-50个之间。
2．2．3中度(Ⅲ级)
    有大量丘疹和脓疱，总病灶数在51～100个之间，结节少于30个。
2    重度(Ⅳ级)．2．4
    结节、囊肿性痤疮或聚合性痤疮，伴有疼痛并形成囊肿，病灶数多于100个，结节、囊肿多于30个。
2．3辨证诊断标准
    参考《中西医结合临床皮肤性病学》引进行诊断和中医辨证分型：阴虚内热主证，面部皮疹以红色或者皮色丘疹为主，或伴有小脓疱、小结节，口干，心烦，失眠多梦，大便干结，小便短赤，舌红少苔或薄黄苔，脉数或细数。
2．4辨体诊断标准
    回答2009年3月26日由中华中医药学会发表的《中医体质分类与判定表》标准中的全部问题，每一问题按5级评分，计算原始分及转化分，依标准判定体质类型。具体判定标准为：偏颇体质转化分≥40分，判定为“是”；30~39分，判定为“倾向是”；<30分，判定为“否”。本辨体诊断标准选择l阴虚体质转化分>其它体质转化分>40分的病例。I
2．5纳入标准      
    符合上述诊断标准和签订知情同意书；近2周 内未使用过治疗痤疮的药物；年龄在18—35岁。  
 2．6排除标准   
    年龄<18岁或>35岁；过敏体质者或痤疮样发疹者或痤疮相关综合症者；近2周内使用过治疗痤疮药物者；伴有心脑血管、肝肾或造血系统或糖尿 病等严重内科疾病者；怀孕和哺乳期妇女；不愿意参与或不能合作者。    
 2．7剔除标准    
    不配合治疗者或自行退出者；有严重不良事 件，不能继续治疗者；治疗期间服用治疗性药物，有可能干扰研究结果者。符合上述3条中任意一条者．将从观察病例中剔除。
3  治疗方案    
3．1  分组    
    筛选符合观察条件的66例痤疮患者，采取简单随机化方法，把样本含量输入简明统计软件JMTJFX进行分析，得出随机数字表，当合格病例进入试验时，按具体进入的先后次序进入随机数字表中对应的组别，随机分艾灸方案组33例和针刺方案组33例。
3．2穴位选取    
    根据《经络腧穴学》取神阙、气海、关元、肾俞穴。
3．3操作方法    
    两组患者选合适体位，严格消毒面部成脓的痤疮或粉刺甚至囊肿，用一次性注射针头(常州市回 春医疗器材有限公司生产，规格0．45 mmxl6 mm) 挑破脓头，挤出痤疮内容物并使之出血1—2滴。挑 刺时动作轻柔，避免损伤四周皮肤，以免留下瘢痕； 挤压时尽量排净内容物；创口凝血后再次严格消 毒。每2周1次，2次为1疗程，共治疗2个疗程。
    艾灸方案组：患者取合适体位，于穴位上方平铺适量食盐(广东省盐业集团有限公司生产，400 g×1包)，盐上再放带有小孔的生姜一片(一兀硬币厚薄大小)，然后把约20 g重的锥形艾柱(艾绒有广州市中芝源中药有限公司生产)从尖端点燃平放姜片上，以穴位温热不烫为度，每穴3壮，每壮约5 min，共约30 min。每周2次(周一和周五)，4周为l疗程，共治疗3个疗程。
  针刺方案组：患者取合适体位，穴位常规消毒后，使用一次性无菌针灸针(苏州医疗用品厂有限公司生产华佗牌，规格为0．30 ram~25 mm或0．30mm~40 mm或0．30 mmx50 mm)直刺进针，缓慢刺入至相应深度至得气(神阙进针3～5 mm)，10 min针行补法一次，留针约30 min。每周2次(周一和周五)，4周为1疗程，共治疗3个疗程。
4观察项目
  两组病人均于第一次就诊时及治疗12周后各作一次疗效评价。随访4周后再作一次复发情况评价。主要观察项目如下：
4．1皮损积分
  皮损的类型、数目，计算皮损积分；皮损计数及评分方法：记录各类新旧皮损的数目。评分标准如下：一个丘疹或粉刺，评分0．5分；一个脓疱，评分1分；一个结节，评分1分；一个囊肿，直径<1 cm，评分1．5分，直径≥1 cm，评分2分。
4．2中医体质判定积分
  及时提醒患者认真填写中医体质分类判定自测表。计算并统计积分。
4．3复发率和复发程度
  治疗结束后，对于治愈和显效患者跟踪调查，随访4周，记录皮损积分和体质积分情况，以便统计复发率和复发程度，观察后期效果。
  复发率=复发人数／(该组治愈人数+该组显效人数)×100％。
  复发诊断=[(随访后皮损或体质积分一治疗后皮损或体质积分)／治疗后皮损或体质积分1×100％>30％．
5疗效判定
5．1皮损变化判定
  根据《中药新药临床研究指导原则》中痤疮的疗效评价标准分4级：治愈：皮疹消退90％以上，或仅遗留少许色素沉着，症状消失；显效：皮疹消退60％一89％，症状明显减轻；有效：皮损消退30％～59％，症状显著改善；无效：皮疹消退不足30％，或临床症状反见恶化。
5．2体质改善判定
   体质改善判定参考上述辨体诊断标准条件。
6统计方法
    应用SPSS 11．0统计软件进行分析，计数资料采用x2检验、计量资料选用配对t检验及独立样本t检验、等级资料用秩和检验。所有的统计检验均采用双侧检验，P<O．05认为差别有统计学意义。
7  临床结果
    两组方案均有一定的疗效，艾灸方案组总疗效高于针刺方案组，两组对照均有统计学意义(P<0．05)，表明艾灸加痤疮局部处理治疗优于针刺加痤疮局部处理治疗，结果见表1；在痤疮皮损改善方面，艾灸方案组患者皮损积分的下降情况，与针刺方案组相比有统计学意义(P<O．05)，说明艾灸方案组对患者皮损的改善更显著，结果见表2；两组治疗后的体质积分均有明显下降，且艾灸方案组更明显，两组相比有统计学意义(P<O．05)，说明艾灸方案组对患者体质状态的改善优于针刺方案组，结果
见．表3。
8复发率及复发程度
    治疗结束后嘱患者注意事项，继续随访及观察4周，统计皮损积分和体质积分情况，以便统计复发率和复发程度。结果两组治愈和显效患者皮损和体质积分均有所下降并未达到复发诊断标准，可认为针灸调理能调动机体的自我调节、抗病能力，远期
 
 
 
疗效客观.
9不良反应
    两组在治疗观察过程中，除个别患者在第一次艾灸治疗后出现轻微口干、口苦、失眠、大便干结，经解释并告知悬灸劳宫、腕骨，或涌泉、足三里，或风门、四花后该症会消失而能继续接受治疗外，均未出现明显的不良反应或副作用。
10讨论
10．1  病理特点和治则
  从整个病变过程看，基于阴虚体质易感疾病以阴虚为主，阴虚内热、阴虚火旺或阴虚燥热是其病理性质基础，病机虚实夹杂，病程缠绵难愈，诊治颇为棘手。阴虚体质的偏颇和复杂程度是阴虚体质易感疾病发生或加重的前提。因此注重改善阴虚体质内在的虚、热、燥等疾病易感、加重的土壤，调体应该是治疗阴虚体质易感疾病尤其是慢性病的治本思路。阴虚内热型的痤疮通过针灸调理体质，不但治愈或减轻疾病，且提高患者生命质量。   
    阴虚体质易感疾病的针灸调治，根据历代文献和临床经验，总结出几条可能的基本规律。《内经》曰：“阴虚生内热”，机体真阴亏损，阴阳不相维系，则阳浮于上过用而虚高，阴虚于下少封藏且外泄，那么，一则导虚热外出，使津液得护而少耗；二则引虚热下潜，归其元而不亢害；三则扶元阳助阴长，促阴阳相承而制，总之，通过助阴阳自和、调升降出入、协五脏制化的人为干预即导热外出、引热下行、助阳生阴而整合阴阳而达到调治基于阴虚体质易感疾病的目的。针灸神阙、气海、关元、肾俞，可能是纠正阴虚体质内在阴阳的严重偏颇，而使痤疮得到治愈或减缓。
10．2  师古法审穴组方   
    艾灸选穴至关重要，如《神灸经纶》云：“灸法鼍在明症审穴，症不明则无以知其病之在阴在阳，穴)不 审则多有误于伤气伤血，必精心体究，然后可收灸治之全功，而见愈病之神速也!”明确病证，了解体质，审清穴性，配伍恰当，在虚热证型疾病灸治中可充分  发挥“穴有各自之特长，方有合群之妙用”。《医学周门》和《丹溪心法》均日：“虚者灸之，使火气以助元气也”；《红炉点雪》道：“虚病得火而壮者，犹火迫水而  气升，有温补热益之义也”；《灸绳》亦日：“虚热用灸元气周流。”此据阴阳互根理论，阳中求阴，可达阳生而阴长之目的。因此，在阴虚内热型的疾病治疗中，寻求可以扶助元阳，以求阳生阴长，促使机体偏颇的阴阳消长趋于平衡亦是一条思路。神阙：《类经图翼》 道：“神阙行隔盐灸，艾灸至三五百壮，不惟疾愈，亦 且延年”；《医学入门》称：“凡一年四季，各薰一次，元 气坚固，百病不生。”气海：《针灸资生经》云：“气海者，元气之海也……宜频灸此穴，以壮元阳，若必硼疾作而后灸，恐失之晚也”；《扁鹊心书》载：“一幼女， 病咳嗽发热，咯血食减，灸脐下百壮，服延寿丹、黄蚓建中汤而愈”；3L"妇人产后，热不退，恐渐成劳疾，急灸脐下三百壮”。关元：又称大中极，《针灸大成》曰： “劳热”；《医心方》语：“灸消渴法：灸关元一处”；《丹 溪心法》载：“大病虚脱，本是阴虚，用艾灸丹田者，所 以补阳，阳生则阴长也”；《行针指要歌》言“或针虚， 气海丹田委中奇”；《扁鹊心书》言：“人于无病时，常灸关元、气海、命门、中脘……虽未得长生，亦可保百余年寿矣”。肾俞：《扁鹊心书》道：“凡一切大病于此灸二三百壮。盖肾为一身之根蒂，先天之真源，本牢则不死”；《针灸大成》称：“主虚劳赢瘦……消渴”。从 这些腧穴灸治虚损、痨疾、消渴等疾病可以归结出， 明证辨体审穴，合理对阴虚内热型疾病施灸，不仅无 助热伤津之弊，而且有养阴清热之效，再次印证艾火 “热而非燥，温而能润”说法和“虚火可补”观点。因虚 热疾病，非火之有余，乃水火不济，灸治任脉、督脉和膀胱经穴可调阴和阳而促令其水火既济、阴阳调达。因此，助阳化阴而调和阴虚内热型疾病的机体阴阳偏颇状态也是其治则之一。本研究结果显示疗效明显，与艾灸的运用、体质调理思路和选穴组方3者间的恰当组合有关系。
10．3调体治病及机理
    改善和纠正体质的偏颇，从针灸原理上讲，是通过针灸体质干预，激发或唤醒并调动或增强机体的阴阳自稳能力，推动机体阴阳自我调节、自我修复、自我康复能力，形成新的有序稳定功能活动，达到摄生、却病、缓疾和愈患的目的。该研究结束后，随访统计治愈和显效患者皮损和体质积分均有所下降并未达到复发诊断标准，认为针灸调理能调动机体的自组织、自我调节、抗病能力，使疾病具有向愈转归倾向，尤其是艾灸组优势效果证明这点。张淑君认为灸法将生命的过程视为一个整体，对机体多环节产生调节，最终使机体恢复阴阳平衡，在防病保健方面起着重要的作用。张传 英也认为艾灸的调整作用是最根本的作用，它贯穿于所有作用之中，其治疗可调整机体各系统脏器的功能，对免疫细胞和免疫分子均有调节作用， 从免疫机制角度来看，艾灸具有类似抗原的免疫作用，可激活、调节机体免疫机制。周鹏等认为灸法是“治未病”的重要疗法，重视机体自身潜能的激发与调动。
10.4展望
 在研究过程中，发现阴虚内热型痤疮患者多兼夹其它体质类型和辨证的其它兼证，这种复合型体质类型和兼夹型证型增加辨体、辨证、选穴处方的难度，而本研究主要考虑以阴虚内热为主的痤疮类型，对兼夹体质和证型处理得不太完善，因此在治疗的观察过程中发现痤疮的新旧皮损同时存，有一定的反复倾向，这点将在以后的工作学习中，查阅相关文献结合病人的实际情况，制定更为全面的法则和个体化处方。在对阴虚内热型痤疮的取穴处方，主要考虑助阳化阴这一方面，引热下行和导热外出机理方面的取穴这尚未引入，如果综合考虑几方面选穴，制定处方，从理论上讲，可能会对偏颇的阴虚体质状态有更好的改善作用。
 

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