中医特色治疗在呼吸机相关性肺炎中的应用

    呼吸机相关性肺炎(VAP)是重症加强病房最常见的院内感染之一，其发生直接延长患者的机械通气时间、ICU滞留时间，使治疗费用增加、死亡率升高，VAP的防治已经成为重症医学面临的一大挑战。西医主要采用抗菌药物、营养支持和增强免疫等综合治疗．但抗菌药物长期使用的安全性，耐药菌的产生，使临床疗效不令人满意。近年来，中医药治疗VAP的临床研究比较活跃，且效果显著。现将近年来研究进展综述如下。
1病因病机
    中医学认为VAP属“风温肺热病”范畴，是风热病邪自口鼻侵入而致，与中医学“伤寒”，“风温”、“痰饮”、“伏邪”等病类似，具有伏邪温病“不与暴感门同法”的特殊病机。《内经》说“正气存内，邪不可干”；“邪之所凑，其气必虚”。本病的发生，责其两个方面：一为正气不足，一为温邪袭肺。吴鞠通《温病条辨》云：实者单病躯壳易治，虚者兼病脏腑夹痰饮腹满等证，则难治矣”。其病变以肺为中心，痰为病因，痰浊停滞体内，久治不化则成老痰、顽痰。病程日久，耗伤正气，而使肺气不足。气为血帅，气虚痰阻，气机不畅，瘀血内生，这样痰、虚、瘀构成本病的三大病机。贾维刚等依据VAP的发生与季节与气候无关，而与患者抗病能力直接相关的特点．将其归属于“痰热郁肺”范畴，其标在肺，其本在中气大损，而“痰”、“热”、“虚”为本病的三大病机。张岩鹏等认为起居失调、饮食不节、嗜烟过度、遇劳体倦，七情刺激或体弱多病都能造成机体正气不足，易感风热病邪而发本病，其病机主要是以痰为主，大多是实证多，虚证少。孙腾等认为VAP的病机是正虚邪实，患者建立人工气道，人体防御机制受损，肺卫功能不全，邪毒则乘需而入里化热，痰热蕴肺肺失清肃，从而表现为发热、黄脓痰。寇兰俊认为VAP的发病均因机体其他脏器病变伤及肺气，或因外伤手术等耗气、伤津、失血，使肺络失养，肺气受损，外邪侵袭，最终肺失速肃降，聚液化痰，出现“肺衰”，根本病机在于肺气受损，宗气不足．不能行呼吸，助心脉运行而危及生命。周玉中认为VAP按中医辨证属脾、肾、肺俱虚兼有痰瘀阻滞。脾主运化，影响水谷精微吸收致精气血生化不足；脾主四肢，脾虚致肌肉失去精液营养则瘦削无力；脾虚水液不化，聚湿生痰影响及肺，失其宣降而痰嗽喘咳。其标在肺，其本在脾。肾为先天之本，脾为后天之本。肾水有赖于脾气及脾阳协助，脾虚则肾水失助，出现肾不纳气。
2中医特色疗法
2．1辨证施治  临床上被诊断为VAP后，结合中医八纲虚实辨证及脏腑辨证，VAP实证以痰湿蕴肺与风热犯肺常见，虚证以肺肾两虚为常见。孙腾等认为VAP病机为正虚邪实，治疗应当以固卫托毒，清热化痰。主方：生黄芪30 g，浙贝母15 g，杏仁10 g，制半夏10 g，茯苓15 g，紫菀10 g，白芥子10 g，陈皮10 g，制大黄10 g，白术10 g。如热盛加用黄芩15 g，鱼腥草15 g，连翘15 g，大青叶15 g；如痰湿盛加用薏苡仁30g，厚朴10 g，茯苓加量至30 g；如气阴两虚则加用麦冬10 g，太子参15 g；如见瘀象则加丹参30 g，皂角刺3 g；如神志不清加石菖蒲10 g，郁金10 g，远志10 g。寇兰俊等认为“肺衰”为主要病机，补宗气，行呼吸是求本之治，宗气充沛，赖于肺脾二脏。补中益气汤是李东垣所创，由李氏根据《内经》“损者益之”，“劳者温之”之旨而制定．创“甘温除大热”之先河，主方加味益气汤是在补中益气汤的基础上加黄芩、连翘以清热解毒，配合白芷、炒薏苡仁加强燥湿化痰的作用，全方具有益肺扶正、健脾升阳、解毒化痰功能。蒋联章运用半夏泻心汤加减预防VAP，主方：半夏10 g，黄芩9 g，干姜、人参、黄连、炙甘草各6 g，大枣4枚。该方辛开苦降，以和胃降逆为本，胃气安和，通降功能正常，有助于改善胃排空与食管括约肌功能，防止胃、十二指肠内容物反流，从而有效预防VAP的发生。林梵等以二陈汤合麻杏甘石汤为主方加减：麻黄10 g，生大黄5 g，杏仁10 g，陈皮10 g，生石膏45 g(先煎)，制半夏10 g，桔梗5 g，甘草10 g，茯苓15 g，黄芩15 g，鱼腥草30 g。二陈汤功可燥湿化痰、理气和中；麻杏石甘汤具有镇咳、平喘、化痰、散热的功效，上述两方并用联合抗生素治疗VAP，提高了总有效率，缩短了机械通气的时间，减轻了患者的临床症状。魏大臻等认为重型颅脑损伤(SHI)患者VAP病机为肝郁脾虚，治疗予疏肝健脾汤，方为四逆散合四君子汤加减：柴胡12 g，枳壳12 g，白芍15 g，炙甘草6 g，茯苓15 g，白术15 g，党参15 g，素馨花10 g，合欢花10 g。结果显示疏肝健脾汤能缩短SHI患者的机械通气时间和住ICU时间，降低VAP的发生率和死亡率。杨春等用中药煎剂(主要成分有黄芩、川贝母、鱼腥草、玄参、金银花等)每日2次鼻饲对预防VAP有显著效果。周应等运用生大黄粉10 g开水稀释后鼻饲，可代替制酸剂用于预防应激性胃肠黏膜病变，从而减少VAP的发生。大黄有利于维护危重创伤患者全身各重要脏器间平衡、协调、制约的关系，提高免疫力，同时大黄还具有较强的广谱抗菌作用和抗内毒素作用。
2．2  中药雾化  雾化吸人疗法作为一种较先进的医疗技术，具有镇咳、祛痰、解痉、改善通气功能的作用，目前已广泛应用于临床。刘婉嫣等认为VAP患者在阴阳气血虚损的基础上出现气血痰湿郁滞、蕴而化热所致，运用免煎中药超声雾化吸人(主要成分为红花10 g，丹参10 g，川芎12 g，当归10 g，赤芍10 g)每日2次，该方有活血化瘀、疏通经络、消散毒邪的作用。据临床肺部感染评分(CPIS)，中药雾化吸入联合抗生素治疗VAP疗效优于对照组。于倩应用经验方(金银花20 g，半夏、瓜蒌、炙百部、川贝母各10 g)加水煎后取5 mL进行雾化吸入治疗VAP。每日2次。研究结果显示能有效缩短机械通气时间，提高脱机成功率。现代药理学研究表明．该组方具有解毒、化痰、解痉、抑菌的作用。
2．3  中成药应用  中药注射剂更是改变了中药传统的给药方式，使药物直接进入肌肉或血液，发挥药效较快，对急重症患者的治疗尤为有利。田佳等对106例VAP患者进行抗感染治疗和抗感染联合痰热清综合治疗的对照研究，结果显示痰热清注射液联合抗生素治疗能增强VAP疗效。改善预后。章昕等采用抗生素配合痰热清注射液治疗VAP患者3l例，与单纯抗生素治疗31例对照观察。两组总有效率比较有显著差异．配合痰热清治疗组治疗VAP可明显缩短平均机械通气时间、ICU监护时间，提高首次脱机成功率。痰热清注射液由中药黄芩、熊胆粉、山羊角、金银花和连翘组成。具有疏风祛邪、清热解毒、燥湿化痰、镇静安神等作用。现代药理研究表明其具有抑菌、抗病毒、解热、免疫调节等作用，其对多种细菌、病毒具有抑制作用，同时可扩张毛细血管，改善组织灌注，促进外周白细胞的吞噬作用，可促进免疫球蛋白的形成，提高机体免疫力。张娟等采用常规治疗基础上配合血必净注射液治疗VAP患者24例，与常规治疗24例比较，血必净治疗组治疗效果明显优于不用血必净的对照组。血必净注射液是以古方血府逐瘀汤为基础，在“菌、毒、炎”并治的理论指导下研制而成的水溶性溶液，主要成分为赤芍、川芎、丹参、红花、当归等活血化瘀药物，具有清热凉血、行气活血、解毒止痛之功效，能对抗细菌毒素、降低内毒素水平、调节免疫及炎性戒指、改善微循环、保护血管内皮细胞，用于治疗因感染诱发的全身炎性反应综合症及多器官功能失调综合症。
3结  语
    呼吸机相关性肺炎是机械通气中常见而严重的并发症，而VAP以多重耐药菌感染为主。抗生素治疗效果欠佳，死亡率高，面对这一严峻现实状，发挥中医药的治疗优势尤为重要。余应喜等研究表明中医药在辅助VAP综合治疗中，通过抑制过度的炎症反映，部分恢复机体免疫功能。有助于减弱VAP后继发多脏器功能损害，从而缩短机械通气事件，改善预后。近年来，通过不断地研究发现，防治VAP，应针对病情合理选用抗生素，加强重症患者的营养支持，维护内环境平衡。同时，辅助中医特色疗法：采用清热解毒、活血化瘀、燥湿化痰、疏肝健脾、理气和中、益气补肾等治法；结合中药超声雾化吸入；辨证使用中成药制剂，使治疗达到早期高效杀灭病原菌、减少耐药菌产生，并最终降低VAP的发生率和病死率之目的。因此，充分发挥中医药的优势，运用中医特色疗法，实现传统医学与现代医学互补，积极防治VAP，提高重症患者的救治率，值得进一步探讨和研究。

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